邱偲泓，呂斌，楊宗德

(重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 401400)

0 引言

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)屬原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是由于絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降，導(dǎo)致的一種以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)遭到破壞，骨脆性增加和易于發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病[1]。POMP是絕經(jīng)后女性的常見病、多發(fā)病，因臨床癥狀較多，甚至?xí)?dǎo)致骨折、畸形，給患者帶來壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在其骨折并發(fā)癥中，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)病率則遠(yuǎn)高于身體其他部位的骨質(zhì)疏松性骨折，且以胸腰段椎體壓縮骨折最多發(fā)及常見[2]。而隨著經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)在臨床的廣泛應(yīng)用，極大降低了既往保守治療臥床時(shí)間長及褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，既可迅速緩解患者疼痛，早期下地活動，亦具有創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[3]。中藥在治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有其特色，此類患者中醫(yī)經(jīng)典辯證多為腎虛血瘀，而加味二仙湯為治療此類骨傷科疾病之經(jīng)方，本研究基于前期實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，探討加味二仙湯在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折中應(yīng)用的臨床療效。本課題研究經(jīng)院倫理委員會通過，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年01月至2021年03月我院骨傷科收治的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折且接受PKP手術(shù)治療的患者80例，依據(jù)是否服用加味二仙湯分為治療組和對照組各40例。入選對象年齡在45~65歲之間，對照組平均年齡(52.2±6.5)歲，共計(jì)46個(gè)椎體，T104個(gè)，T113個(gè)，T1220個(gè)，L114個(gè)，L24個(gè)，L31個(gè)。治療組平均年齡(52.8±5.8)歲，共計(jì)48個(gè)椎體，T92個(gè)，T102個(gè)，T116個(gè)，T1222個(gè)，L111個(gè)，L23個(gè)，L32個(gè)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會擬定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011)》[2]制定。其標(biāo)準(zhǔn)偏差(T值)≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松?；颊呔蜓巢刻弁疵黠@入院，且無明顯外傷史或僅有提拉重物、咳嗽等輕度外傷史，行X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷明確，且CT示椎體后壁皮質(zhì)骨完整，相應(yīng)高度測量基于X線。骨密度測定示：T≤-2.5，查體：相應(yīng)節(jié)段的椎體棘突壓痛(+)、叩擊痛(+)，與影像學(xué)檢查相符。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折及滿足手術(shù)指證患者；中醫(yī)辨證為腎虛血瘀證；絕經(jīng)2-10年；同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折及不滿足手術(shù)指證患者；嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者以及不接受本治療者；伴有精神疾病患者；病理性骨折及開放骨折患者。

1.5 治療方法與療效評價(jià)

1.5.1 治療方法

所有患者均予以常規(guī)對癥治療及并發(fā)癥處理，均因保守治療無效接受(PKP)手術(shù)治療。

術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行X線、CT、MRI檢查確定相應(yīng)椎體骨質(zhì)情況，伴有高血壓、心臟病、糖尿病等內(nèi)科疾病患者請相應(yīng)科室診療，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整患者術(shù)前身體狀態(tài)。

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù) 患者取俯臥位，胸腰段后伸體位，常規(guī)消毒及麻醉，X線機(jī)監(jiān)控并明確椎弓根的具體位置，行椎弓根穿刺入路，將帶芯穿刺針與身體矢狀面約15°-20°角刺入距離椎體后緣5mm-8mm處，建立操作通道后，X線監(jiān)視下將擴(kuò)張鉆擴(kuò)張至末端位于棘突和椎弓根投影之間，再取出鉆頭將球囊植入椎體前3/4處，注入3mL-4mL造影劑，并擴(kuò)張球囊，球囊膨脹后在追體內(nèi)形成空腔，再抽出造影劑及拔出球囊，將預(yù)先調(diào)制好的骨水泥經(jīng)骨水泥注射器(凱利泰椎體后凸成形系統(tǒng))在X線監(jiān)視下加壓注入空腔(椎體中部)，切勿超過椎體前后緣，觀察骨水泥注入及擴(kuò)散情況，有無滲漏，待骨水泥硬化后常規(guī)消毒縫合傷口及包扎。

術(shù)后護(hù)理 術(shù)后常規(guī)PKP術(shù)后護(hù)理，平臥6h，并積極預(yù)防感染治療，低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后第二天可適當(dāng)下床活動并復(fù)查X線片。

治療組在此基礎(chǔ)上于入院第1天開始口服中藥湯劑—加味二仙湯，早晚各1次，連用3周。

1.5.2 觀察指標(biāo)

記錄患者一般資料和手術(shù)資料，并于術(shù)前、術(shù)后1、2周，觀測患者VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙評分及SF-36生活質(zhì)量評分，并作評價(jià)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料服從正態(tài)分布的用(±s)來描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表達(dá)，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及基線特征比較

兩組患者一般資料及基線特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，(見表1)。

表1 兩組患者一般資料及基線特征比較(±s)

表1 兩組患者一般資料及基線特征比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 骨密度 手術(shù)時(shí)間(min) 骨水泥量(mL)男對照組 40 13 52.2±6.5 -3.31±0.41 48.21±6.35 4.02±0.80治療組 40 15 52.8±5.8 -3.42±0.38 50.21±5.63 3.96±0.75檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量 F=0.587 F=0.612 F=0.685 F=0.436 P 0.625 0.596 0.782 0.528

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1、2周VAS評分比較

見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1、2周VAS評分比較(±s，分)

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1、2周Oswestry評分比較

見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1、2周Oswestry評分比較， (±s，分)

3 討論

女性絕經(jīng)后，由于卵巢功能的衰退，體內(nèi)雌激素和孕酮水平下降，從而直接或間接影響骨重建，主要表現(xiàn)為骨密度下降及骨代謝生化指標(biāo)改變[4]。目前治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松眾多，但存在一定的副作用，如雌激素治療會發(fā)生子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的危險(xiǎn)。且其腰背部劇烈的疼痛和脊柱畸形嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而目前經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(PKP)被認(rèn)為是治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的理想選擇，其通過球囊擴(kuò)張還原椎體原有的高度以消除和改善后凸畸形，增加椎體的穩(wěn)定性，并注入骨水泥以迅速緩解疼痛和增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，同時(shí)骨水泥固化時(shí)的熱效應(yīng)影響和骨水泥自身具有的毒性作用亦被認(rèn)為是其疼痛緩解的作用機(jī)制[5-6]。中醫(yī)學(xué)“骨質(zhì)疏松”屬“骨痿”“骨痹范疇，《素問·上古天真論》言“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！碧崾玖私^經(jīng)后婦女骨骼痿弱的原因是腎精衰竭?，F(xiàn)代研究表明，腎陽虛與骨密度的降低密切相關(guān)[7]。而相文獻(xiàn)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)二仙湯對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者有較好療效且維持穩(wěn)定的作用，加味二仙湯是在二仙湯的基礎(chǔ)上加減化裁而來，淫羊藿、巴戟天甘、辛，補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨；仙茅辛熱，歸肝、腎、脾經(jīng)，補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨，既溫腎陽，又可補(bǔ)腎精；仙鶴草苦澀、平，補(bǔ)虛扶正強(qiáng)壯，活血強(qiáng)身；其中淫羊藿、仙茅、仙鶴草被稱為中藥小激素—三仙湯。黃芪大補(bǔ)臟腑經(jīng)脈營衛(wèi)之氣，使氣能帥血，補(bǔ)虛扶正，緩解神疲乏力；鎖陽性甘、溫，補(bǔ)腎陽，益精血；黃柏、知母瀉腎火、滋腎陰；當(dāng)歸溫潤養(yǎng)血，調(diào)理沖任，補(bǔ)血活血，化瘀不傷血，使陽從陰血而化生；赤芍行血活血，使血運(yùn)行于經(jīng)脈中，助當(dāng)歸補(bǔ)血之力；牛膝能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，瘀血除，可除腰背痛，尤其是夜間疼痛甚者。牡蠣味咸歸腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“久服強(qiáng)骨節(jié)”，同時(shí)，其作為引經(jīng)藥，能引諸藥同歸腎經(jīng)。全方共奏補(bǔ)腎通絡(luò)，填精壯骨之功。補(bǔ)腎中藥單體淫羊藿[8]、牛膝[9]及其提取物可有效防治去卵巢引起的大鼠骨量丟失。已有研究表明補(bǔ)腎中藥可不同程度對內(nèi)分泌系統(tǒng)及卵巢、雌性激素的感受器受體進(jìn)行調(diào)控，具有類似激素或類激素的治療作用；其主要在骨代謝調(diào)節(jié)中的表現(xiàn)為加強(qiáng)成骨細(xì)胞生骨代謝活性，另一方面反向控制破骨細(xì)胞破骨代謝能力，進(jìn)而對骨的鈣磷代謝進(jìn)行調(diào)控，促進(jìn)骨的鈣化沉積及礦化，有效增加骨量和骨密度[10]。高強(qiáng)度的體育活動，由于其能產(chǎn)生較大的重力和肌肉負(fù)荷，對骨代謝有較好的改善效應(yīng)[11]。運(yùn)動緩解疼痛的機(jī)理可能與增強(qiáng)肌肉、韌帶強(qiáng)度，保護(hù)和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善局部營養(yǎng)，刺激大腦釋放內(nèi)啡肽有關(guān)[12]。

研究顯示：兩組患者基線資料比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前VAS評分及Oswestry功能障礙評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。治療組與對照組相比，術(shù)前、術(shù)后第1周VAS疼痛評分及Oswestry功能障礙評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組患者即時(shí)治療效果無差異。術(shù)后第2周VAS疼痛評分及Oswestry功能障礙評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P(VAS)=0.0325，P<0.05)；P(Oswestry)=0.0380，P<0.05]，表明運(yùn)用加味二仙湯組患者對于PKP術(shù)后癥狀具有明顯改善作用，能進(jìn)一步鞏固PKP術(shù)后療效。

綜上所述，本研究基于是否服用中藥分組并進(jìn)行回顧性分析，非隨機(jī)雙盲研究，故研究結(jié)果存在偏倚，還需團(tuán)隊(duì)后期進(jìn)行進(jìn)一步深入的臨床研究。但本研究確切證明在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者中運(yùn)用加味二仙湯，可提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者創(chuàng)傷后的應(yīng)急儲備能力和手術(shù)耐受能力，增強(qiáng)和維持PKP治療的療效。