李強，劉亮程，李偉，杜建平，曹貴華，黃貴閩

(樂山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 樂山 614000)

0 引言

腎囊腫是腎臟最常見的腎良性占位性病變，比例在70%以上。Terada等[1]研究發(fā)現，隨著病程的延長，腎囊腫的體積和數量均會增加，且腎囊腫平均每年增大1.9mm左右。腎囊腫>5.0cm或并發(fā)腰痛、感染、腎積水等時，或惡變，建議外科治療[2]。對于腎囊腫外科治療方式較多，目前報道的有腎囊腫穿刺抽液硬化劑注入、腹腔鏡或后腹腔鏡下手術、經皮穿刺囊內電切去頂及經皮腎輸尿管鏡鈥激光腎囊腫去頂減壓術等[3-8]。經皮腎鏡手術(PCNL)早期主要用于治療巨大、復雜的上尿路結石，隨著對技術的深入研究，一些學者發(fā)現同期處理腎囊腫合并腎結石可獲得良好療效[9]。故我科利用標準通道經皮腎鈥激光腎囊腫去頂減壓術治療20例腎囊腫，取得了良好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2018年7月至2019年6月行標準通道經皮腎鈥激光腎囊腫去頂減壓術20例的臨床資料。其中男12例，女8例；年齡44~78歲，平均(61±17)歲；左側8例，右側12例；囊腫大小5.2~9.0cm，平均(6.9±1.9)cm。上極4例，腎盂旁3例，背側10例，下極3例。單發(fā)15例，多發(fā)5例(2枚4例，3枚1例)。臨床表現腰部脹痛6例，體檢發(fā)現14例。所有患者術前均行泌尿系彩超和增強CT明確為單純性腎囊腫。納入標準：①腎囊腫直徑>5.0cm，或合并感染、腰痛癥狀，引起腎積水的；②術前增強明確為單純性腎囊腫的；③腫瘤位于近背側外生型的或腎盂旁的。排除標準：①腎囊腫合并結石、懷疑惡性等情況的；②不能建立經皮腎通道的如：腹側、中央型、內生型腎囊腫等。

1.2 方法

全麻?；颊呷「┡P，腹部墊20cm軟墊，頭低腳低位，B超定位囊腫后，并選定穿刺點，在超聲引導下用經皮腎導引針穿刺進入腎囊腫(圖1)，拔除針芯后可見囊液流出即穿刺成功，經穿刺針置入斑馬導絲，并使斑馬導絲頭端在囊腫內盤曲，一步擴張，建立F24標準經皮腎通道，置入StorzF8/9.8輸尿管鏡，觀察囊腫與實質界限，監(jiān)視下退鞘至囊壁外，可見囊壁與腎周邊界(圖2)，用剝皮鞘分離腎囊腫壁，助手用異物鉗鉗夾囊腫壁(圖3)，旋轉360°并牽拉囊壁至剝皮鞘內，用大功率科醫(yī)人鈥激光(能量0.5~1.0J，頻率15~20Hz)將囊壁逐塊切除并取出，反復查看囊囊腔及腎實質邊緣無明顯出血后，留置腎周引流管，退鞘并固定好引流管，結束手術。

圖1

圖 2

圖3

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料采用±s表示，組間比較使用配對樣本t檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術均順利完成，無中轉為開放或腹腔鏡手術。手術時間45~70min，平均(55±13)min；術中及術后未出現大出血、嚴重感染、尿瘺及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。術后第2d復查彩超見腎周無明顯積液及積血等及拔除引流管出院。術后病檢符合單純性腎囊腫。出院后隨訪3~9個月，隨訪泌尿彩超或CT未見囊腫復發(fā)。

3 討論

單純性腎囊腫為腎臟常見的良性占位性病變，通常對于體積較小，無明顯癥狀的腎囊腫，不需要進行外科干預，定期影像復查即可。若囊腫體積較大壓迫腎實質，并發(fā)相關癥狀如腰痛、血尿、高血壓等時應積極手術治療。常用的手術方式包括腎囊腫穿刺硬化術、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術[10]。腎囊腫穿刺硬化術，手術操作簡單，創(chuàng)傷小，對術者要求小，學習曲線短，多于局麻下進行；對于高齡患者，身體狀況差不能耐受麻醉手術的患者是一個良好的選擇；但該手術術后復發(fā)率高，僅適用于<8cm[11]，且術中需要使用硬化劑，硬化劑有可能滲到腎周造成感染、損傷周圍組織器官，更有造成腎功能損害可能等嚴重的并發(fā)癥[12]。上世紀90年代初，隨著腹腔鏡技術在泌尿外科鄰域的廣泛使用，Hulbert等[13]首次使用腹腔鏡輔助腎囊腫去頂減壓術，獲得了良好的療效。該手術不僅可以完整切除囊壁，降低腔內壓力，而且可以有效的降低復發(fā)率。與穿刺硬化術相比，該術式術后恢復時間較長，需要在全身麻醉下進行，對于一些不能耐受麻醉的患者手術風險較大。隨著單孔腹腔鏡的發(fā)展，有研究報道單孔腹腔鏡可以達到腹腔鏡同樣的療效，且可獲得更好的美容效果，但手術操作要求較高，有可能增加操作通道進行輔助[5]。有學者提出融合穿刺硬化術和腹腔鏡手術的優(yōu)點，劉雍等[3]，使用經皮穿刺囊內入路進行電切去頂減壓術，融合上述兩種術式優(yōu)點，具有恢復快、創(chuàng)傷小、療效好，復發(fā)率低等優(yōu)點。但手術需要置入電切鏡，可能對周圍組織及腎臟造成熱損傷，沖洗液可滲入腹腔造成腹水。

隨著經皮腎鏡技術不斷的成熟和普及。有學者使用經皮腎鏡技術同期治療腎結石和腎囊腫取得了良好的療效，術后腎囊腫復發(fā)率低[14]。楊斌斌等[15]，報道在局麻下行經皮腎輸尿管鏡腎囊腫去頂術，術中在俯臥位下建立F18-20通道置入輸尿管鏡在直視下切除囊腫壁，具有較好療效，隨訪無復發(fā)，術中、術后無大出血，及尿瘺、腎實質或周圍臟器損傷等較為嚴重并發(fā)癥。不足的是僅報道了此術式應用于<10cm和腎臟背側的囊腫，且術中可能由于患者的痛感而影響手術。我們采用在全麻建立標準通道行經皮輸尿管鏡腎囊腫去頂減壓術的研究中，有兩例患者腎囊腫直徑>10CM，均取得良好的效果，隨訪術后無復發(fā)。有研究報道經皮腎鏡腎囊腫去頂減壓術與腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術的臨床緩解率、術后有效率相當[6]。

經皮腎鏡腎囊腫去頂減壓術，用于治療單純性腎囊腫是有效可行的。對于一些年齡較大，身體一般情況較差，不能耐受全麻手術的患者，亦可行局麻下手術，同樣是一個良好的選擇。通過對20例腎囊腫采用該術式治療，我們發(fā)現該術式存在局限性，即不適用于復雜腎囊腫，位置位于腎臟復側，中央型的，Bosniak分型為IIF以上的。本次研究選用的是F24標準通道，之所以選擇該大通道的目的是：(1)術中更容易分離囊壁，手術視野清楚，可以更好觀察巨大腎囊腫與腎實質的界限，避免誤傷周圍組織。(2)更重要的是便于助手置入異物鉗鉗夾囊壁，便于囊壁的切割，防止術中主刀器械于助手器械打架等。(3)選取大通道可以保持低壓灌注，從而減少腎周積液，灌注液滲入腹腔造成腹腔積液等。早期我們開始行該手術時，為避免出血，選用過F16~18的小通道，但因為術中操作不便，視野不清，常須另建通道輔助或擴更大通道，通過反復的嘗試，最后選定F24標準通道最佳，在操作方便的同時，并沒有增加出血風險，故我們推薦使用F24標準通道進行手術。

本研究存在一些不足，樣本量較少僅納入了20例進行報道，術后隨訪6~9個月，對于遠期的療效有待進一步評估，故需要多中心大樣本研究進一步證實。本術式對于治療腹側的、中央型的、復雜的腎囊腫存在局限性。

綜上所述，對于背側的、腎盂旁的單純性腎囊腫，經皮腎鏡腎囊腫去頂減壓術是安全、有效、可行的。通過我院20例采用標準通道經皮腎鏡腎囊腫去頂減壓術治療的報道，可以得出，該手術方式可行，且創(chuàng)傷小，術后恢復快，復發(fā)率低等優(yōu)點，是值得臨床推廣應用的。