祁倩嫻，杜鵬飛，沈育芬，李洋，李潔，吳俊莉

(嘉興市第二醫(yī)院 內(nèi)分泌，浙江 嘉興 314400)

0 引言

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病(diabetes mellitus, DM)的一種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，是由多種因素導(dǎo)致的，其中主要因素有糖尿病周圍血管病變(peripheral artery disease，PAD)、周圍神經(jīng)病變(peripheral neuropathy，PN)及感染，具有治療難度大、周期長、費用高，致殘、致死率高等特點。DF是非外傷性下肢截肢最常見的原因，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢，DF患者下肢截肢比非 DF患者下肢截肢的相對風(fēng)險高 15%-20%[1]。而感染是導(dǎo)致DF愈合不良甚至截肢的主要危險因素，DF合并感染發(fā)病率高達(dá)58%~78.03%[2-4]。目前抗菌藥物的使用仍為DF感染(diabetic foot infection，DFI)的主要治療方案。因此，準(zhǔn)確使用抗菌藥物對治療效果及預(yù)后極為重要。本研究通過對DFI 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為患者早預(yù)防、早治療DF提供臨床依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選取嘉興市第二醫(yī)院2015年4月至2019年4月住院治療的104例DFI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO(1999年)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合DF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病足患者；診斷為糖尿病足，但臨床資料不全或死亡者；重度營養(yǎng)不良，或存在嚴(yán)重心、肺等臟器合并癥者。其中DFI患者年齡(66.82±12.21)歲，DM病程(10.75±7.21)年，高血壓(Hypertension)病程(5.86±9.24)年，發(fā)病時間(60.46±159.92)天，吸煙時間(11.45±16.80)年，吸煙量(8.15±12.45)支/天，飲酒時間(8.26±15.87)年。

1.2 患者信息采集

從所選的 DFI 患者的住院病歷中，收集患者基本信息，包括患者的姓名、性別、年齡、身高、體重、吸煙史、糖尿病病程、發(fā)病時間、感染部位、糖尿病治療方案、分泌物病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果、入院后抗生素治療方案以及相關(guān)手術(shù)情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采取回顧性分析法，用 SAS 軟件對收集的 104 例 DFI 患者的相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的年齡及性別分布情況

104例DFI患者，其年齡為44~93歲，平均(66.82±12.21)歲。其中各年齡階段的DFI患者及其發(fā)病率為：40~49歲8例 (占7.69%)、50~59歲24例(占23.08%)、60~69歲31例(占29.81%)、70~79歲22例(占21.15%)、80~89歲17例(占16.35%)以及90~95歲2例(占1.92%)。其中男性DFI患者占81例(占77.88%)，女性DFI患者23例(占22.12%)，詳見表1。

表1 104 例 DFI 患者年齡和性別的分布情況

2.2 DFI的糖尿病病程分布情況

104例DFI患者，其DM病程為0~33年，平均(10.75±7.21)年。不同DM病程的DFI患者所占的比例為0~4年(占22.12%)、5~9年(占16.35%)、10~14年(占33.65%)、15~19年(占13.46%)、20~40年(占14.42%)，詳見表2。

表2 104例DFI 患者 DM 病程分布情況

2.3 本院DF分泌物病原學(xué)培養(yǎng)菌種分布

104例DFI患者足經(jīng)部分泌物病原學(xué)檢查，共培養(yǎng)出病原菌134，所培養(yǎng)出革蘭氏陽性菌(G+)39株，占29.10%；革蘭氏陰性菌(G-)80株，占59.70%；真菌15株，占11.20%。病原菌檢出前3位分別是金黃色葡萄球菌(17.90%)、銅綠假單胞菌(10.45%)和大腸埃希菌(8.21%)。見表3。

表3 104例DFI患者分泌物病原菌菌種及構(gòu)成比

2.4 影響分泌物病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的相關(guān)因素分析

2.4.1 分泌物病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果與不同糖尿病治療方案的關(guān)系

104例DFI患者根據(jù)其糖尿病治療方案：口服降糖藥、胰島素，對其分泌物培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，經(jīng)卡方檢驗，χ2=6.7221，P=0.0347<0.05，即說明不同治療的DFI患者的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果之間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，使用胰島素治療的患者真菌感染的比例高。見表4。

表4 分泌物培養(yǎng)結(jié)果與患者不同的糖尿病治療方案的關(guān)系

2.4.2 分泌物病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果與吸煙之間的關(guān)系

104例DFI患者根據(jù)其吸煙與否分為兩類，即吸煙、不吸煙，對其分泌物培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，經(jīng)卡方檢驗，χ2=2.5036，P=0.2860>0.05，即說明吸煙與不吸煙的DFI患者的分泌物培養(yǎng)結(jié)果之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表 5。

表5 分泌物培養(yǎng)結(jié)果與患者吸煙之間的關(guān)系

2.4.3 分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果與入院前抗生素治療的關(guān)系

104例DFI患者入院前是否經(jīng)過抗生素治療與病原菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行連續(xù)調(diào)整卡方檢驗，其中病原菌培養(yǎng)結(jié)果0(陰性)、1(陽性)；入院前是 否抗生素治 療1(是)、0(否)，χ2=0.0901，P=0.7641>0.05，即說明入院前是否進(jìn)行抗生素治療與病原菌培養(yǎng)結(jié)果陽性和陰性無統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

表6 病原菌培養(yǎng)結(jié)果與入院前抗生素治療之間的關(guān)系

3 討論

流行病學(xué)相關(guān)資料顯示：我國糖尿病的患病率正在逐年增長。由DM引起的PAD的危害性日趨嚴(yán)重，DF已成為糖尿病最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本研究顯示DF患者以老年人居多，60歲以上的老年人占有53.73%，其中男性更容易發(fā)生，占77.88%，與之前國內(nèi)外研究結(jié)果相似[6-8]。高血糖和免疫力低下等特質(zhì)使老年人成為感染的高危人群，尤其是獨立生活的患者，由于他們不方便仔細(xì)檢查足部病變，不容易早期發(fā)現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)了，也未予以相應(yīng)重視。因此，應(yīng)該給予老年人更多的關(guān)注。

DF患者感染的病原菌種中，以革蘭陰性菌感染(占59.10%)最多，其次是革蘭陽性菌(占29.10%)及少量真菌(11.20%)，與國內(nèi)研究[9,10]結(jié)果一致。而以下研究提示DF患者感染的病原菌種中感染革蘭陽性菌的患者要比感染革蘭陰性菌的要多。據(jù)劉薇等研究顯示[11]，241例DFI患者，經(jīng)病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出病原菌241株，其中革蘭陽性菌143株(占59.3%)，革蘭 陰 性菌89株(占36.9%)，真菌9株(占3.8%)。上述列舉的研究其結(jié)果不盡相同，這可能和這些研究的調(diào)查地點不同，調(diào)查的時間也有所區(qū)別，而引起的病原菌細(xì)菌譜的分布存在的差異。本研究中病原菌檢出前3位分別是金黃色葡萄球菌(17.90%)、銅綠假單胞菌(10.45%)和大腸埃希菌(8.21%)。有研究表明我國南方地區(qū)銅綠假單胞菌感染率較高(11.9%)[12]，本研究與上述結(jié)果相仿。在104例DFI患者中，首次出現(xiàn)DFI者多為單一病原菌感染，多次、反復(fù)住院的DFI以混合感染為主，這可能是院外使用抗生素、長期抗感染治療、DF病程長等原因造成的。同時，本研究的結(jié)果還表明了入院前是否使用抗生素與能否培養(yǎng)出病原菌無統(tǒng)計學(xué)意義。DFI患者病原菌培養(yǎng)結(jié)果與DM治療方案存在統(tǒng)計學(xué)意義，與是否吸煙無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，DM治療方案可被認(rèn)為是影響DM患者感染的病原菌的種類的相關(guān)因素。

綜上所述，鑒于DFI的復(fù)雜性及不良愈后，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)足部病變，及時處理，在積極控制患者血糖的同時，及時進(jìn)行創(chuàng)面分泌物病原菌的培養(yǎng)及藥物敏感實驗，根據(jù)相關(guān)結(jié)果進(jìn)行個體化抗感染治療。