陸鵬，施冬冬，譚可平，李小鳳，李爽，楊羚，陳伯成

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第923醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

0 引言

高溫高濕環(huán)境(生活環(huán)境>35℃、生產(chǎn)環(huán)境>32℃及相對濕度>60%)下作業(yè)時(shí)會(huì)出現(xiàn)機(jī)體體溫升高、水電解質(zhì)失衡、心血管循環(huán)系統(tǒng)紊亂、炎癥介質(zhì)聚集等，從而致使運(yùn)動(dòng)能力下降、疲勞，引起機(jī)體損傷[1]。在高溫高濕環(huán)境下出現(xiàn)中暑時(shí)，為保證組織的灌流供血，機(jī)體代償性增加心臟做功，提高心率以增加心輸出量[2]，高負(fù)荷和高代謝會(huì)進(jìn)一步加重心肌損傷，心肌酶等指標(biāo)出現(xiàn)改變。國內(nèi)外有關(guān)高溫高濕環(huán)境下中重度中暑心肌酶之間變化的研究尚不多見，我們對50例該環(huán)境下中重度中暑患者的心肌酶、心電圖和心臟超聲檢查進(jìn)行分析，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2015年6月至2019年9月急診收治的高溫高濕環(huán)境下出現(xiàn)中重度中暑的50例患者(中度中暑組：n=30；重度中暑組：n=20)，均為男性戰(zhàn)士，年齡18~36歲，平均(24.46±4.51)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：(1)中度中暑:高溫高濕環(huán)境下出現(xiàn)，以血容量不足的表現(xiàn)為特征，如皮膚濕冷、面色蒼白、心率明顯加快、血壓下降、少尿等；可有暈厥，但數(shù)分鐘內(nèi)自行恢復(fù)意識(shí)，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)(GCS評分=15)；核心體溫升高(≥38℃，<40℃)。(2)重度中暑：暴露于高溫高濕環(huán)境，新出現(xiàn)以下任意一條，且不能用其他原因解釋：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)(如昏迷、全身抽搐、譫妄、行為異常等，GCS評分≤14)；②核心溫度≥40℃；③多器官(≥2個(gè))功能障礙表現(xiàn)(肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸、循環(huán)、呼吸功能損傷等)；④嚴(yán)重凝血功能障礙或DIC。

1.2 測量方法和儀器

所有中暑患者均在送至急診科后，即刻采用集束化降溫治療，同時(shí)需在1h內(nèi)完成外周靜脈血心肌酶譜測定，床旁心電圖及床旁心臟超聲檢查。心肌酶譜檢測儀器型號為貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國貝克庫爾特有限公司制造)；床旁心電圖機(jī)為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，型號為CardiMax FX-7202(日本福田產(chǎn))；心臟超聲檢查儀器為IE33彩色多普勒超聲儀，S5-1探頭，頻率為3~8MHz(美國飛利浦公司產(chǎn))。

1.3 觀察指標(biāo)

比較中度中暑組和重度中暑組患者一般資料、心肌酶譜檢測結(jié)果，心電圖顯示的心律失常類型及占比，心臟超聲先常規(guī)測量心動(dòng)周期各室、各壁、各瓣膜大小厚度，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉俜逯?二尖瓣舒張晚期流速峰值(E/A)，將LVEDV、LVESV分別除以體表面積進(jìn)行標(biāo)化得到LVEDVs、LVESVs。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對兩組觀察指標(biāo)進(jìn)行比較，連續(xù)性變量先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，后分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)和中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QL，QU)]表示，分別行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。心律失常占比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)均設(shè)為P<0.05，表示兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中暑患者一般資料比較

兩組間年齡、兵齡、體重指數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中度中暑組脈搏、呼吸與重度組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.857，P=0.070；t=-0.864，P=0.392)；入院時(shí)體溫及昏迷評分(GCS)比較，重度中暑組體溫高于中度中暑組，中度中暑組GCS評分為15分高于重度中暑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為(t=-6.206，P<0.01；t=7.041，P<0.01)；重度中暑組平均住院時(shí)間長于中度中暑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.061，P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及入院時(shí)生命體征比較

2.2 兩組中暑患者血清心肌酶譜測量結(jié)果比較

重度中暑組血清CK、CK-MB、AST、LDH均高于中度中暑組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；中暑程度越重，心肌酶各項(xiàng)指標(biāo)升高可能越明顯。中度中暑組有3例患者出現(xiàn)TnI升高(占10%)，重度中暑組有9例患者出現(xiàn)TnI升高(占45%)，所有患者中共有12例出現(xiàn)TnI升高(占24%)。見表2。

表2 兩組中暑患者血清心肌酶譜測量結(jié)果比較

2.3 兩組患者心電圖檢查結(jié)果對比

入院時(shí)心電圖出現(xiàn)心律失?；颊哒急?2%(17/50)，中度中暑組組內(nèi)出現(xiàn)心律失常占比46.67%(14/30)低于重度組組內(nèi)出現(xiàn)心律失常占比85%(17/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=7.484，P=0.006)，中暑程度越重，越容易出現(xiàn)心律失常，其中均以竇性心動(dòng)過速最為常見。見表3。

表3 兩組患者心電圖檢查結(jié)果對比[n(%)]

2.4 兩組心臟超聲檢查結(jié)果比較

入院時(shí)的心臟超聲檢查結(jié)果提示中度中暑組和重度中暑組在LVEF(%)、LVEDVs(mL)、LVESVs(mL)、E/A之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組心臟超聲檢查結(jié)果比較(±s，分)

3 討論

正常環(huán)境下，機(jī)體的溫度在體溫調(diào)節(jié)中樞的支配下，在一定范圍內(nèi)，通過體液和神經(jīng)因素使產(chǎn)熱和散熱過程保持平衡，使體溫在輕微范圍內(nèi)維持穩(wěn)定。高溫高濕環(huán)境下的濕熱應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體更容易出現(xiàn)生理功能障礙，包括中暑、熱痙攣、熱衰減，甚至死亡。大量證據(jù)顯示，濕熱應(yīng)激引起的心血管系統(tǒng)功能障礙伴有嚴(yán)重的心肌細(xì)胞損傷，心功能不全和心力衰竭是中暑死亡的主要原因。但其機(jī)制尚不清楚，有研究顯示潮濕的熱應(yīng)激會(huì)增加心肌細(xì)胞中血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)及其受體(AT1)的氧化應(yīng)激，高溫高濕環(huán)境下氧化應(yīng)激會(huì)抑制抗氧化劑基因的表達(dá)，并誘導(dǎo)產(chǎn)生高水平的活性氧(ROS)，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡[5]。當(dāng)環(huán)境溫度大于30℃時(shí)，相對濕度每增加10%，對于人體來說相當(dāng)于環(huán)境溫度增加1℃~1.5℃，35℃時(shí)這種影響非常顯著，因此認(rèn)為35℃是高濕度的環(huán)境下對生理產(chǎn)生不良影響的溫度界限[6]。在短時(shí)間心肌缺血后，其收縮功能可能出現(xiàn)長時(shí)間異常。同時(shí)，缺血心肌的再氧合和再灌注對心肌細(xì)胞功能既有有利的影響，也有不利的影響。缺血后，隨之而來的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞毒性產(chǎn)物的產(chǎn)生，特別是氧自由基的產(chǎn)生，常被認(rèn)為是與再灌注相關(guān)性心肌損傷的重要介質(zhì)[7]。暴露于單純高溫或高濕環(huán)境中時(shí)，人體的運(yùn)動(dòng)能力將會(huì)下降，隨著全球氣候變暖，海洋面積增加，在聯(lián)合暴露于高溫高濕環(huán)境下作業(yè)時(shí)，對于機(jī)體影響的各種協(xié)同作用增加[8]。課題組之前對高溫高濕環(huán)境下休克復(fù)蘇作用研究已經(jīng)證實(shí)，高溫高濕環(huán)境對機(jī)體的熱應(yīng)激對心肌的損害較單一環(huán)境而言更為嚴(yán)重，休克早期低溫液體可降低體溫、抑制炎癥介質(zhì)釋放，提高生存率，改善高溫高濕環(huán)境復(fù)蘇效果[9]。選擇一種合適的檢測手段預(yù)測中暑的嚴(yán)重程度，對于中暑早期心肌損傷的救治具有研究價(jià)值。

現(xiàn)階段有關(guān)中暑的文獻(xiàn)很多，但一直缺乏統(tǒng)一的、系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，宋青等[4]人結(jié)合《2019年中國熱射病診斷與治療專家共識(shí)》[8]提出，建議從核心溫度、意識(shí)改變、臨床表現(xiàn)等3個(gè)主要方面分為輕度、中度、重度中暑。單獨(dú)高溫或高濕環(huán)境下，大多數(shù)出現(xiàn)輕度中暑時(shí)，常常因?yàn)轶w溫正常，經(jīng)現(xiàn)場進(jìn)水休息后體力得以恢復(fù)，因而不會(huì)及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行診治。戰(zhàn)士們在高溫高濕環(huán)境下暴露下訓(xùn)練作業(yè)時(shí)，聯(lián)合環(huán)境的作用，大幅度削弱了耐受力，短期內(nèi)即可出現(xiàn)中度甚至重度中暑。國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者在心肌酶指標(biāo)方面，關(guān)于心肌損傷檢測敏感性和特異性的診療價(jià)值都是比較認(rèn)同的。心肌酶譜檢測多用于對心肌缺血性疾病、心肌炎等疾病診斷的血清生化檢測，由于心肌細(xì)胞受到損傷，破壞細(xì)胞膜表面，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增加，此時(shí)心肌細(xì)胞產(chǎn)生的心肌酶大量釋放入血[10]。本研究通過對中暑患者早期就診時(shí)心肌酶指標(biāo)檢測，發(fā)現(xiàn)重度中暑組的CK、CK-MB、AST、LDH水平高于中度中暑組，說明心肌酶在預(yù)測中暑嚴(yán)重程度上具有一定價(jià)值，這與之前中暑患者心肌酶方面的研究趨于一致，不足之處在于無法提供一個(gè)具體的數(shù)值指標(biāo)或范圍指標(biāo)作為診斷的臨界點(diǎn)。血液系統(tǒng)中肌鈣蛋白(TnT、TnI)濃度在缺血性心肌病中診斷價(jià)值較高，但關(guān)于在中暑相關(guān)疾病中TnI升高的報(bào)道卻不常見。Hausfater等[11]對514例核心溫度>38.5℃的中暑患者心肌酶檢測分析，其中165例(占32%)出現(xiàn)TnI升高，并且97例(占19%)出現(xiàn)嚴(yán)重上升，提示嚴(yán)重心肌損傷。本組研究中共有12例(24%)患者出現(xiàn)TnI升高，重度組升高率高于中度組。在心肌酶測量之前，無法提供有關(guān)計(jì)劃和/或熱暴露持續(xù)時(shí)間的數(shù)據(jù)，因此難以區(qū)分是否伴有急性冠脈綜合征發(fā)作的情況，或許TnI升高可以作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素，特別是在高死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者當(dāng)中。

心電圖檢查于心肌疾病具有顯著的臨床意義，中暑時(shí)心肌損害到達(dá)一定程度時(shí)，心電圖可以呈現(xiàn)出相應(yīng)的改變。本組研究結(jié)果提示中暑程度越重，越容易出現(xiàn)心律失常。以往研究表明，中暑時(shí)可導(dǎo)致各種心律失常，但在中暑情況緩解后各種心律失常改變通常也會(huì)好轉(zhuǎn)消失，證明心律失常的發(fā)生是因中暑而起[12]。國內(nèi)曾有報(bào)道，中暑患者TnI上升，心電圖出現(xiàn)V1~3導(dǎo)聯(lián)所在的ST段出現(xiàn)弓背向上抬高表現(xiàn)，而被誤診急性心肌梗死[13]。本組患者中雖有TnI上升，但心電圖改變無明顯心肌梗死表現(xiàn)，不過在臨床上出現(xiàn)上述情況時(shí)，還需提高警惕，結(jié)合發(fā)病環(huán)境和其他情況綜合評估病情。

心臟超聲能夠體外無創(chuàng)檢測心臟疾病，尤其是器質(zhì)性疾病方面具有優(yōu)勢。在熱應(yīng)激早期，心臟會(huì)代償做功，提高心輸出量，通過超聲心動(dòng)圖觀察心臟形態(tài)、肌肉、血管、運(yùn)動(dòng)情況，LVEDV和E/A 比值可以檢測心臟的舒張功能，LVEF和LVEDV可以檢測心臟的收縮功能，評估心肌損傷情況。入院時(shí)的心臟超聲檢查結(jié)果提示兩組在LVEF(%)、LVEDVs(mL)、LVESVs(mL)、E/A之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在中重度中暑早期心臟利用心力儲(chǔ)備功能以滿足機(jī)體耗氧量增加的需要，收縮期儲(chǔ)備依靠增強(qiáng)心室收縮力，舒張期儲(chǔ)備依靠增加心室回流血液充盈量，結(jié)合心率儲(chǔ)備的增加，提高輸出量以滿足機(jī)體[14]。研究組沒有對比正常靜息狀態(tài)下的心臟超聲結(jié)果，事實(shí)上熱應(yīng)激情況下心率加快，會(huì)縮短心臟舒張期，影響射血分?jǐn)?shù)和心室充盈量，但對于這種影響對于心臟超聲檢查來區(qū)分中暑嚴(yán)重程度可能并不適用。

4 小結(jié)

綜上所述，心肌酶譜的檢測在中暑患者臨床診治當(dāng)中，能夠作為一項(xiàng)常規(guī)的檢測手段[15]，在野外訓(xùn)練時(shí)缺乏心肌酶檢測條件時(shí)，可以備置簡便心電圖儀，進(jìn)行早期輔助診斷，對于一些中重度中暑的患者心臟超聲也可以作為心功能判斷的協(xié)助診斷，便于早期進(jìn)行心肌保護(hù)方面的治療。