劉俊智

(安徽省青陽縣人民醫(yī)院骨科，安徽 池州 242800)

0 引言

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的骨骼損傷之一，約占全身骨折的10%[1]。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的位于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界，故為骨折高發(fā)處。臨床上常用鎖定接骨板內(nèi)固定方案進行治療，主要包括掌側(cè)入路和Henry入路兩種入路方式。然而，常規(guī)Henry人路需切斷旋前方肌，且周圍軟組織剝離范圍較廣，骨折周圍血供常遭破壞，因而影響骨折愈合及術(shù)后早期的旋前功能[2]。研究提示，術(shù)中保留旋前方肌有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3,4]。本研究對2017年1月至2020年7月來我科進行保留旋前方肌掌側(cè)入路或傳統(tǒng)Henry入路鎖定接骨板內(nèi)固定治療的47例橈骨遠(yuǎn)端骨折的病例進行分析，比較兩種手術(shù)方式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)橈骨遠(yuǎn)端A2、A3、B1、B2、B3、Cl、C2、C3型骨折(AO/ASIF分型)，(2)單側(cè)新鮮閉合骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2)陳舊性骨折；(3)病理性骨折；(4)明確手術(shù)禁忌證；(5)隨訪資料不全者。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。47例病例中，男性24例，女性23例，年齡33~75歲。致傷原因：摔傷28例，車禍傷10例，墜落傷6例，重物砸傷3例。其中，22例患者采用保留旋前方肌掌側(cè)入路手術(shù)(掌側(cè)入路組)，25例患者采用Henry入路手術(shù)(Henry入路組)。兩組患者術(shù)前一般情況如年齡、性別、骨折類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)前一般情況比較

手術(shù)方法患者取仰臥位，采用臂叢麻醉或全身麻醉。掌側(cè)入路組自橈側(cè)腕屈肌正上方切開橈側(cè)腕屈肌前鞘，從橈動靜脈和橈側(cè)腕屈肌間隙入路并充分顯露骨折位置，將橈動靜脈、橈側(cè)腕屈肌腱分別朝橈、尺側(cè)牽拉，鈍性分離及充分顯露旋前方肌，并對骨折處進行手法復(fù)位。完成關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后使用多枚克氏針進行臨時固定。C臂機透視檢查以確認(rèn)骨折位線是否合適，并根據(jù)檢查結(jié)果對接骨板遠(yuǎn)端位置進行適當(dāng)調(diào)整，位置確定良好后先后于遠(yuǎn)近端置入鎖定螺釘進行固定，然后再次透視檢查以對骨折復(fù)位情況進行確認(rèn)，手術(shù)完成后沖洗并縫合切口。Henry入路組從患側(cè)遠(yuǎn)端掌側(cè)面及橈側(cè)腕屈肌腱處切開，分離從橈動靜脈與橈側(cè)腕屈肌之間組織，分別將橈動靜脈和橈側(cè)腕屈肌朝橈、尺側(cè)牽拉，縱向切開旋前方肌與橈側(cè)連接處，充分顯露骨折位置，復(fù)位骨折并使用人工骨將復(fù)位后遺留的干骺端骨缺損位置填充完整。手術(shù)完成后沖洗切口，將切斷的旋前方肌以及切口縫合，并放置引流皮片。所有患者術(shù)后3d開始行患側(cè)肩、肘、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的主被動伸屈鍛煉；術(shù)后3~5d，囑患者加行患肢腕關(guān)節(jié)主被動伸屈鍛煉；術(shù)后2~3周再加以前臂主動旋轉(zhuǎn)鍛煉。

觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，術(shù)后3d及術(shù)后1年橈骨高度、掌傾角及尺偏角，術(shù)后3個月及術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)主動活動度(背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后)、相對健側(cè)握力、Gartland-Werley評分、疼痛VAS評分。

統(tǒng)計方法采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣t檢驗，方差不齊時，采用校正t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

47例患者均順利獲得隨訪，平均隨訪時間14.2個月(12~15個月)。保留旋前方肌掌側(cè)入路組手術(shù)時間長于Henry入路組，而術(shù)中出血量以及住院時間小于Henry入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。兩組術(shù)后3d及術(shù)后1年橈骨高度、掌傾角及尺偏角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3，表4)。術(shù)后3個月掌側(cè)入路組腕關(guān)節(jié)掌屈度、背伸度、旋前度以及旋后度均大于Henry組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組間橈偏度、尺偏度、相對健側(cè)握力、Gartland-Werley評分以及VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。術(shù)后1年兩組間腕關(guān)節(jié)主動活動度、相對健側(cè)握力、Gartland-Werley評分以及疼痛VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表6)。

表2 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較(±s)

表2 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血時間(mL) 住院時間(天)掌側(cè)入路 22 69.7±4.6 31.0±2.5 13.3±1.2 Henry入路 25 64.5±2.8 34.7±3.2 15.2±1.4 t值 5.595 5.205 6.207 P值 <0.001 <0.001 <0.001

表3 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后3 d橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較(±s)

表3 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后3 d橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較(±s)

組別 例數(shù) 橈骨高度(mm) 掌傾角(°) 尺偏角(°)掌側(cè)入路 22 10.2±0.6 8.0±1.2 20.7±1.8 Henry入路 25 10.4±0.6 8.4±1.5 21.5±2.2 t值 0.464 1.226 1.799 P值 0.644 0.224 0.077

表4 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后1年橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較(±s)

表4 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后1年橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較(±s)

組別 例數(shù) 橈骨高度(mm) 掌傾角(°) 尺偏角(°)掌側(cè)入路 22 11.2±0.6 9.4±1.3 21.1±1.7 Henry入路 25 11.4±0.8 9.8±1.6 21.7±2.2 t值 1.179 1.280 1.290 P值 0.243 0.205 0.201

表5 兩組兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)主動活動度、相對健側(cè)握力、Gartland-Werley評分及VAS評分比較(±s)

表5 兩組兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)主動活動度、相對健側(cè)握力、Gartland-Werley評分及VAS評分比較(±s)

組別 例數(shù)腕關(guān)節(jié)活動度(°) 相對健側(cè)握力(%)Gartland-Werley評分(分)VAS 評分(分)掌屈度 背伸度 橈偏度 尺偏度 旋前度 旋后度掌側(cè)入路 22 50.9±6.8 49.4±6.6 16.9±4.2 22.0±5.4 71.6±6.1 76.3±8.4 74.5±6.8 1.7±1.1 1.1±0.8 Henry入路 25 44.6±5.6 43.0±5.7 15.9±4.1 22.4±4.6 67.3±4.9 70.1±7.7 72.3±4.6 2.1±1.1 1.4±1.0 t 值 4.205 4.248 1.006 0.326 3.161 3.097 1.602 1.409 1.109 P 值 <0.001 <0.001 0.318 0.745 0.002 0.003 0.114 0.164 0.272

表6 兩組兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)主動活動度、相對健側(cè)握力、Gartland-Werley評分及VAS評分比較(±s)

表6 兩組兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)主動活動度、相對健側(cè)握力、Gartland-Werley評分及VAS評分比較(±s)

組別 例數(shù)腕關(guān)節(jié)活動度(°) 相對健側(cè)握力(%)Gartland-Werley評分(分)VAS 評分(分)掌屈度 背伸度 橈偏度 尺偏度 旋前度 旋后度掌側(cè)入路 22 71.7±8.9 67.3±7.8 18.6±2.9 25.2±5.3 74.4±5.4 80.2±5.7 80.8±4.8 0.6±0.5 0.3±0.5 Henry入路 25 71.1±8.1 66.7±7.5 18.1±2.7 25.3±5.1 73.6±5.1 79.1±4.9 79.7±6.2 0.7±0.7 0.6±0.7 t 值 0.276 0.337 0.645 0.101 0.630 0.777 0.786 0.413 1.870 P 值 0.784 0.737 0.515 0.920 0.531 0.440 0.435 0.681 0.066

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上肢骨折最常見的骨折類型之一，以往對此種骨折常采用保守治療的方式[5]，但由于其復(fù)位困難，不易恢復(fù)原本解剖結(jié)構(gòu)，僅適用于較低功能要求且維持復(fù)位相對穩(wěn)定的患者。隨著外科技術(shù)水平的提高，手術(shù)治療能取得更好的治療效果。自上世紀(jì)90年代以來，微創(chuàng)理念逐漸深入臨床，如術(shù)中保留旋前方肌的解剖結(jié)構(gòu)能夠取得較理想的預(yù)后療效[6]。旋前方肌位于前臂前群最深層，在前臂旋前、維持下尺橈關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定方面發(fā)揮一定作用[7]。術(shù)中旋前方肌的保留能最大限度地保護骨間前動脈的血供，避免肌肉萎縮。此外，保留旋前方肌同樣能完整覆蓋接骨板，防止接骨板對周圍組織如正中神經(jīng)的刺激，有助于腕關(guān)節(jié)及前臂早期康復(fù)及功能恢復(fù)。近年來一系列研究認(rèn)為保持旋前強度還能提供遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保護屈掌肌腱免受摩擦和刺激。

本研究中保留旋前方肌掌側(cè)入路組的手術(shù)時間長于Henry入路組，而術(shù)中出血量及住院時間少于Henry入路組，考慮是由于后者治療過程中需切開旋前方肌暴露橈骨骨面，損傷較大，且易傷及重要血供，不利于腕關(guān)節(jié)活動度和功能的恢復(fù)。兩組患者術(shù)后3 d和術(shù)后1年的橈骨高度、掌傾角及尺偏角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但掌側(cè)入路組術(shù)后3個月掌屈、背伸、旋前及旋后度均顯著大于Henry入路組，雖然該差異在術(shù)后1年均無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示，掌側(cè)入路保留旋前方肌更有利于早期恢復(fù)前臂功能，兩種入路方式最終均能達到較為理想的療效。研究表明，掌側(cè)正中微創(chuàng)入路順肌纖維鈍性分離旋前方肌可以促進橈骨遠(yuǎn)端患者術(shù)后的早期功能恢復(fù)[8]，提高術(shù)后早期臨床療效，縮短患者康復(fù)時間[9]。以上研究成果均表明保留旋前方肌術(shù)式具有手術(shù)時間少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念。

本研究也存在以下不足：(1)納入的病例數(shù)較少，所有病例均來自本院，存在一定的選擇性偏倚和發(fā)表偏倚，對結(jié)果可能會產(chǎn)生一定影響；(2)回顧性分析病例數(shù)據(jù)，限制了研究結(jié)果的說服力；(3)隨訪時間較短，無法觀察分析長期預(yù)后。

綜上所述，掌側(cè)入路保留旋前方肌和Henry入路的方式對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者均能發(fā)揮較理想的治療效果，而前者更有利于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后早期功能鍛煉，患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)主動活動度及功能恢復(fù)效果更佳。