寧偉超，陳會娜，劉文秀，張超，李賢*

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000； 3.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

0 引言

食管癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，外科手術(shù)治療是最主要的治療方式。食管癌經(jīng)胸食管切除術(shù)后最常發(fā)生肺部并發(fā)癥，有時(shí)也會致命[2]。在眾多腫瘤之中，食管癌是難治愈的其中之一；在世界六大癌癥死亡原因之中，食管癌是其中之一。手術(shù)是食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，雖然食管癌的預(yù)后仍不理想，但隨著廣泛淋巴結(jié)清掃的引入和輔助治療的進(jìn)展，包括新的化療藥物的引入和放射技術(shù)的創(chuàng)新，食管癌的預(yù)后逐漸改善[3-5]。因此，本研究將對食管癌術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為食管癌術(shù)后感染提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

病例對照研究。

1.1.2 研究對象

接受手術(shù)治療的食管癌患者。

1.1.3 暴露因素

年齡、長期吸煙史、糖尿病、基礎(chǔ)疾病等因素。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

以食管癌術(shù)后是否發(fā)生感染為結(jié)局指標(biāo)。

1.1.5 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)病例對照研究；(2)樣本量>90。

1.1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)非病例對照研究；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)與本研究的相關(guān)危險(xiǎn)因素不同。

1.2 檢索策略

檢索至2021年4月公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)、英文文獻(xiàn).結(jié)合關(guān)鍵詞和主題詞進(jìn)行檢索，用esophageal neoplasms、neoplasm、esophageal、esophagus、cancer of esophagus等為關(guān)鍵詞檢索英文數(shù)據(jù)庫：pubmed，web of science，cochrane圖書館；用食管癌、食管腫瘤、食道癌、術(shù)后感染、危險(xiǎn)因素為關(guān)鍵詞檢索中文數(shù)據(jù)庫：CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。

1.3 資料提取

2名研究員分別對資料獨(dú)立提取，內(nèi)容包括文獻(xiàn)、研究類型、樣本例數(shù)、暴露因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

各結(jié)局值采用區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)研究數(shù)據(jù)類型為計(jì)數(shù)資料故采用RR為分析統(tǒng)計(jì)量，各統(tǒng)計(jì)量區(qū)間估計(jì)均采用95%CI表示二分類，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，采用u檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)用Z值和P值表示。(I2<50%，P<0.05)表示無異質(zhì)性；(I2>50%，P<0.05)表示有異質(zhì)性，需要根據(jù)情況在剔除臨床異質(zhì)性的干擾后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索976篇最終納入文獻(xiàn)13篇，其中外文文獻(xiàn)：1篇、中文文獻(xiàn)12篇，包括 3251例患者，其中感染797例、未感染2454例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

暴露因素：①年齡≥60(歲)；②年齡≥70(歲)；③長期吸煙史；④糖尿病；⑤基礎(chǔ)疾??；⑥慢性阻塞性肺疾?。虎吆矸瞪窠?jīng)損傷；⑧手術(shù)吻合方式；⑨通氣方式。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 年齡≥60(歲)

5個(gè)研究報(bào)告，固定效應(yīng)模型顯示，患者年齡≥60歲的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于年齡<60歲，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.53(0.41，0.69)，P<0.00001]，見圖2。

圖2 年齡大于等于60

2.3.2 年齡≥70(歲)

2個(gè)研究報(bào)告，隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，患者年齡≥70歲的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于年齡>70歲，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.78(0.47，1.29)，P=0.33]，見圖3。

圖3 年齡大于等于70

2.3.3 長期吸煙史

8個(gè)研究報(bào)告，固定效應(yīng)模型顯示，患者有長期吸煙史的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無長期吸煙史，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.51(0.43，0.60)，P<0.00001]，見圖4。

圖4 長期吸煙史

2.3.4 糖尿病

9個(gè)研究報(bào)告，隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，患者有糖尿病史的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無糖尿病史，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.81(0.74，0.88)，P<0.00001]，見圖5。

圖5 糖尿病史

2.3.5 基礎(chǔ)疾病

3個(gè)研究報(bào)告，固定效應(yīng)模型顯示，患者有基礎(chǔ)疾病的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無基礎(chǔ)疾病，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.44(0.30，0.63)，P<0.00001]，見圖6。

圖6 基礎(chǔ)疾病

2.3.6 慢性阻塞性肺疾病

3個(gè)研究報(bào)告，隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，患者有慢性阻塞性肺疾病的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無慢性阻塞性肺疾病，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.78(0.66，0.94)，P=0.008]；見圖7。

圖7 慢性阻塞性肺疾病

2.3.7 喉返神經(jīng)損傷

2個(gè)研究報(bào)告，固定效應(yīng)模型顯示，患者喉返神經(jīng)損傷的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無喉返神經(jīng)損傷，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.23(0.13，0.43)，P<0.00001]；圖8。

圖8 喉返神經(jīng)損傷

2.3.8 手術(shù)吻合方式

3個(gè)研究報(bào)告，固定效應(yīng)模型顯示，患者手術(shù)胸部吻合的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于頸部吻合，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.82(0.73，0.92)，P=0.0005]；見圖9。

圖9 手術(shù)吻合方式

2.3.9 通氣方式

5個(gè)研究報(bào)告，隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，患者手術(shù)單肺通氣的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于雙肺通氣，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.57(0.43，0.76)，P=0.0001]；見圖10。

圖10 通氣方式

表2 食管癌術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

本Meta分析中針對主要危險(xiǎn)因素逐一剔除單項(xiàng)研究后再評估個(gè)體數(shù)據(jù)對結(jié)果的影響，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)果有明顯變化，說明本研究結(jié)論可靠。

2.5 偏移風(fēng)險(xiǎn)

漏斗圖顯示各點(diǎn)分布大致對稱。

3 討論

食管癌是最難以治愈的惡性腫瘤之一，是全球第六大最常見的癌癥死亡原因[19]。食管癌的生存率正在提高，無論是對所有出現(xiàn)癥狀的患者還是那些以治療為目的的患者。食管癌手術(shù)是一種關(guān)鍵的治療方式，近幾十年來，手術(shù)死亡率顯著下降。在食道一致并發(fā)癥組發(fā)表的最大系列超過2000例的病例中，超過50%的患者經(jīng)歷了手術(shù)并發(fā)癥[20]。食管癌術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素還不明確，隱私，本文從13個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

(1)食管癌年齡≥60歲的術(shù)后發(fā)生感染的明顯高于年齡<60歲的，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.53(0.41，0.69)，P<0.00001]，年齡≥60歲與食管癌術(shù)后感染相關(guān)，因此，年齡60歲可能是影響食管癌術(shù)后感染的最佳臨界值；(2)食管癌年齡≥70歲的術(shù)后發(fā)生感染的明顯高于年齡<60歲的，但年齡≥60歲與食管癌術(shù)后感染并不相關(guān)，這可能由于70歲并不是年齡影響術(shù)后感染的最佳臨界值，也有可能與最后納入文獻(xiàn)數(shù)量少有關(guān)；(3)有長期吸煙史感染發(fā)生率高于無長期吸煙史，8個(gè)研究報(bào)告，固定效應(yīng)模型顯示，患者有長期吸煙史的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無長期吸煙史，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.51(0.43，0.60)，P<0.00001]，有長期吸煙史病人術(shù)后更易發(fā)生感染；(4)有患者有糖尿病史的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無糖尿病史，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.81(0.74，0.88)，P<0.00001]，Naoko Ito等人研究結(jié)果提示術(shù)后第3天的高血糖可能是高侵襲性食管癌術(shù)后POIS風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因素[21]，因此，血糖控制極為重要；(5)有基礎(chǔ)疾病的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無基礎(chǔ)疾病，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.44(0.30，0.63)，P<0.00001]；(6)患者有慢性阻塞性肺疾病的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無慢性阻塞性肺疾病，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.78(0.66，0.94)，P=0.008]；(7)者喉返神經(jīng)損傷的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無喉返神經(jīng)損傷，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.23(0.13，0.43)，P<0.00001]；(8)手術(shù)胸部吻合的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于頸部吻合，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.82(0.73，0.92)，P=0.0005]；(9)手術(shù)單肺通氣的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于雙肺通氣，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.57(0.43，0.76)，P=0.0001]。

綜合以上的分析，得出年齡≥60(歲)、長期吸煙史、糖尿病、基礎(chǔ)疾病、慢性阻塞性肺疾病、喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)吻合方式、通氣方式8個(gè)因素均是食管癌患者術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員控制以上相關(guān)危險(xiǎn)因素可有效降低感染率。

4 研究的意義

食道癌是一種侵襲性疾病[22]。食管癌患者生存率低下，患者只有通過早期診斷和根治性切除術(shù)才能去除食道及其引流的淋巴床，才能實(shí)現(xiàn)改善[23]，同時(shí)老年患者最嚴(yán)重的食管手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥是肺部問題[24]，本文通過13篇文獻(xiàn)：1篇中文12篇中文文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出年齡≥60(歲)、長期吸煙史、糖尿病、基礎(chǔ)疾病、慢性阻塞性肺疾病、喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)吻合方式、通氣方式8個(gè)因素影響著食管癌患者術(shù)后的感染情況，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供理論依據(jù)，減少術(shù)后感染的發(fā)生。

5 研究的局限性

(1)本研究納入的英文文獻(xiàn)數(shù)量少，質(zhì)量差，可能存在語言偏倚；(2)文獻(xiàn)質(zhì)量水平不平均；(3)檢索詞不全面可能導(dǎo)致檢索不全。本研究以外的相關(guān)危險(xiǎn)因素還需長期臨床觀察、高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的探討。