韓玉欣，馬娟，陳小花，張珺

(甘肅中醫(yī)藥大學 護理學院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的應用和提高，機械通氣(mechanical ventilation，MV)成為了臨床輔助通氣的常用手段。據(jù)報導，在?？粕窠?jīng)重癥病房中，約50%的患者需要MV治療[1]。但呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是MV患者嚴重而又常見的并發(fā)癥，且發(fā)生率逐年增高，已成為威脅機械通氣患者生命質(zhì)量的重要問題。有研究顯示，MV患者VAP發(fā)生率為9%~70%，且在兒科重癥監(jiān)護病房中有30%~50%的患者因VAP死亡[2]。因此，有效的預防和控制VAP的發(fā)生十分重要。目前已有多項研究結(jié)果表明，抬高床頭對預防VAP的發(fā)生有著顯著影響。Ghezeljeh等用平臥位對比了床頭抬高30°、45°對MV患者VAP發(fā)生情況的影響，結(jié)果顯示床頭抬高到45°更有助于預防VAP的發(fā)生[3]。我國學者盧才菊等比較了4種不同的MV患者床頭抬高角度，結(jié)果顯示床頭抬高35°可作為MV患者預防VAP和壓瘡的理想角度[4]。目前也有學者采用傳統(tǒng)Meta分析對有關(guān)研究進行了分析，結(jié)果證實抬高床頭可降低MV患者VAP的發(fā)生率。但問題在于，傳統(tǒng)的Meta分析只能進行頭對頭兩兩干預的措施進行比較，無法確定MV患者床頭抬高角度的最佳方案?；诖耍狙芯块_展網(wǎng)狀Meta分析，對比不同床頭抬高角度下VAP的發(fā)生情況，旨在確定最佳角度，為護理臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入排除標準

①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。②研究對象：MV患者，年齡≥18周歲。③干預措施：對比不同床頭抬高角度與平臥位或不同床頭抬高角度的相互比較；排除床頭抬高角度不明確的研究，例如抬高角度在某一范圍內(nèi)。④結(jié)局指標：VAP發(fā)生率；VAP診斷標準采用各納入研究報告的診斷標準。

1.2 文獻檢索

以“(機械通氣 OR 肺通氣OR呼吸機)AND(臥位 OR 體位 OR(抬高 AND 床頭))AND 隨機”為檢索策略，檢索了中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)及萬方期刊論文資源等中文數(shù)據(jù)庫；以“(ventilator-associated pneumonia OR ventilate OR VAP) AND (elevation AND bed) OR semirecumbent OR semireclining OR semisupine OR posture OR position) AND random”為檢索策略，檢索了PubMed、Cochrane Library、Web of science等外文數(shù)據(jù)庫。每個數(shù)據(jù)庫的檢索日期為數(shù)據(jù)庫建庫至2020年5月。本研究采用了主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，除此之外，還補充檢索了萬方數(shù)據(jù)的會議論文和學位論文資源，追查了有關(guān)Meta分析/系統(tǒng)評價和已經(jīng)納入文獻的參考文獻，從而獲得了未檢索到的相關(guān)研究。

1.3 文獻篩選與資料提取

有2名研究者獨立且嚴格的按照納入、排除標準對初步檢索的文獻進行篩選，排除了明顯不符合納入標準要求的文獻。下載有可能與本研究相關(guān)的文獻，并進行全文分析。2名研究者交叉核對篩選結(jié)果，對有爭議的部分通過討論以及與第3位研究者進行協(xié)商而決定。對納入的研究采用了統(tǒng)一的提取表進行資料的提取，其中提取內(nèi)容包括一般資料、研究樣本量、干預措施(抬高床頭的角度及時間)、結(jié)局指標(VAP發(fā)生率)。

1.4 質(zhì)量評價

對納入文獻采用了Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版中推薦的針對RCT的偏倚風險評估工具進行了質(zhì)量評價。其中具體的評價條目包括了隨機順序的產(chǎn)生、隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預實施者采取盲法、對結(jié)果測評者采取盲法、結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他方面的偏倚。2名研究者交叉核對了評價結(jié)果，對有爭議的內(nèi)容通過討論或與第3位研究者討論而決定。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析使用了Stata軟件的network程序包進行了分析。VAP的發(fā)生率采用了比值比(Odds Ratio，OR)為效應統(tǒng)計指標，并計算了效應量的95%置信區(qū)間(Confidence Interval，CI)。根據(jù)累積排序概率曲線下面積(surface under the cumulative，SUCRA)展現(xiàn)了每個干預措施會成為最佳干預的可能性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

初步檢索共得到了1858篇文獻；使用了EndNote軟件去除重復的文獻共441篇，并通過查看題名和閱讀摘要的方法排除了明顯與本研究納入標準不符合的文獻1373篇；對可能符合本研究納入標準的44篇文獻調(diào)閱了全文并進行了分析，最終納入了16篇文獻[3-18](圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和方法學質(zhì)量評價

納入的16篇文獻[3-18]中，其中13篇[4-16]來自于國內(nèi)的研究，3篇[3,17-18]來自于國外的研究，總共納入了2592名患者。涉及15°、20°、25°、30°、35°、40°、45°以及60°等8種不同的床頭抬高角度方案，具體見表1。各處理措施的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)見圖2。本研究納入的16個研究[3-18]均報告為RCT，其中報告了隨機序列產(chǎn)生的具體方法共有6個研究[3,13,14,15,17,18]；報告實施了分配隱藏的共有2個研究[16-17]；報告盲法的實施情況共有1個研究[18]；所有納入研究數(shù)據(jù)的完整性較為良好。

表1 納入研究特征及質(zhì)量評價結(jié)果

圖2 納入干預措施的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

2.3 網(wǎng)狀Meta分析

2.3.1 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與平臥位相比，抬高床頭15°、20°、30°、35°、40°、45°以及60°均可降低VAP的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；此外，如表2所示，在VAP發(fā)生率方面，抬高床頭60°優(yōu)于其他大部分床頭抬高角度方案，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 VAP網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.2 排序結(jié)果

抬高床頭角度的SUCRA值越大，表明該床頭角度預防VAP的效果越好。如表3所示，60°成為最好干預措施的概率最高。

表3 結(jié)果排序表

3 討論

VAP是MV患者常見而且較為嚴重的并發(fā)癥，也是我國最常見的院內(nèi)感染性疾病[19]和院內(nèi)感染的特殊類型[20]。VAP的發(fā)生率為50.42%，病死率為30.25%[21]，治療困難，是目前現(xiàn)存急需解決的問題。本研究旨在對比不同床頭抬高角度對機械通氣患者VAP發(fā)病率的影響。有研究顯示，VAP的發(fā)生率與床頭抬高角度有著直接的關(guān)系[12,22]。合理的調(diào)整床頭抬高角度，對預防VAP的成效十分顯著，同時做好預防VAP的臨床護理工作，包括定期對呼吸機管道清洗消毒、提供翻身及叩背護理等，都有助于患者疾病的康復，同時可以減少住院的時間和住院的費用，提高成效[11]。本研究采用了網(wǎng)狀Meta分析的方法，以平臥位為共同對照，由此進行其他常用不同床頭抬高角度的間接比較；對既有直接比較證據(jù)又有間接比較證據(jù)的結(jié)果進行了合并分析。此外，網(wǎng)狀Meta分析的優(yōu)勢還在于能將針對同一問題的不同干預措施進行定量化的統(tǒng)計分析，并對干預措施進行排序，從而給出最佳干預措施。

本研究網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與0°相比，抬高床頭15°、20°、25°、30°、35°、40°、45°以及60°均可降低VAP的發(fā)生率。根據(jù)SUCRA的排序結(jié)果顯示，床頭抬高角度為60°成為了最好干預措施的可能性是最高的，其他依次為35°、45°、30°。但鑒于本研究僅納入了1個比較抬高床頭角度為60°的RCT進行了分析，其樣本較小，統(tǒng)計效能又較低，有可能夸大了實際應用的效果。因此，基于本研究結(jié)果，建議MV患者抬高床頭角度在30°~45°之間為宜。

在實際臨床工作中，MV患者大多病情較重、臥床時間較長，因呼吸機和監(jiān)護設(shè)備使用等原因，患者缺少運動的自主性，因而諸多患者會出現(xiàn)壓瘡的不良情況，影響患者生活質(zhì)量，使其承受額外的病痛[23]。有研究結(jié)果顯示，床頭抬高會顯著地增加患者骶尾部與床面接觸的壓力，導致MV患者隨之發(fā)生壓瘡的風險增高，也造成MV患者撤機困難或撤機延遲[24]，延長了患者的住院時間[25]，增加了醫(yī)療費用[26]。在本研究中，由于受納入研究數(shù)量的影響，我們未將壓瘡的發(fā)生率作為觀察指標，因此，需要進一步研究這些抬高角度對于壓瘡發(fā)生率的影響，從而確定一個既能降低VAP的發(fā)生率，又不會增加壓瘡發(fā)生率的角度。

本研究的局限性主要表現(xiàn)在：①納入RCT的質(zhì)量普遍不高，可能存在著不同程度的選擇性偏倚、實施偏倚及測量偏倚；②本研究共涉及了8種不同類型的床頭抬高角度，但是大部分床頭角度的納入研究數(shù)目均較少，可能對結(jié)果存在一定的影響；③本研究在數(shù)據(jù)合并時限于納入文獻數(shù)量而未充分地考慮床頭抬高的時間、頻率等因素對VAP發(fā)生率的影響。

綜上所述，基于本研究的分析結(jié)果，采用30°~45°作為床頭抬高角度對MV患者發(fā)生率具有更優(yōu)的預防效果。但由于目前證據(jù)獲得缺乏及現(xiàn)有證據(jù)的質(zhì)量存在一定的問題，本研究論證的強度勢必會受到一定的影響，因此臨床護理人員應綜合考慮患者情況后再進行合理的決策。