尚琦松，盛文輝，吳 兵，王 強(qiáng)，鄭俊儒，王 興

（新疆石河子大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科中心，新疆石河子 832000）

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型之一，其發(fā)病群體以老年人多見(jiàn)，此骨折類型約占髖部骨折的65%以上，并出現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［1］。該病主要系老年人骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致。對(duì)于該病的治療，以往多以保守治療為主，但治療后患者殘疾率較高。目前對(duì)于股骨粗隆間骨折多給予內(nèi)固定術(shù)治療，在達(dá)到穩(wěn)固后可使得患者早日下床進(jìn)行活動(dòng)及功能恢復(fù)，利于患者生活質(zhì)量的提高。該病手術(shù)方式的選擇仍存在一定的爭(zhēng)議［2］，部分學(xué)者提出動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）治療，但該手術(shù)方式易造成內(nèi)固定不穩(wěn)；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）是目前采用較多的手術(shù)方式［3］。本研究回顧性分析本院手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年1月—2020年1月，57例單側(cè)股骨粗隆間骨折患者納入本研究，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，27例采用DHS治療（DHS組），30例采用PFNA治療（PFNA組）。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、側(cè)別、損傷至手術(shù)時(shí)間、傷因、AO/OTA骨折分型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

DHS組：患者取仰臥位于骨折復(fù)位床，施加縱向牽引，透視下閉合骨折復(fù)位。行髖外側(cè)切口，于大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)側(cè)，對(duì)向股骨頭中心，與股骨干縱軸呈130°夾角，鉆入導(dǎo)針。透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意，測(cè)量髖螺釘長(zhǎng)度，擴(kuò)張釘?shù)?，擰入髖螺釘，安裝外側(cè)套筒鋼板。依據(jù)外側(cè)壁骨折塊的穩(wěn)定性，必要時(shí)增加1～2枚股骨頭頸空心螺釘固定。放置負(fù)壓引流后逐層縫合手術(shù)切口［4］。

PFNA組：患者取仰臥位于骨折復(fù)位床，施加縱向牽引，透視下骨折復(fù)位，股骨粗隆頂點(diǎn)近側(cè)行4 cm切口，顯露梨狀窩，開(kāi)髓。置入導(dǎo)針至骨髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓，放置髓內(nèi)主釘。分別在透視下，經(jīng)瞄準(zhǔn)器置入合適的股骨頭頸螺旋刀片和遠(yuǎn)端鎖定螺釘。逐層縫合手術(shù)切口［5］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visu?al analogue scale,VAS）、髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度（range of motion,ROM）和Harris評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量頸干角，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合和內(nèi)固定改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生大血管損傷等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于DHS組（P<0.05）。兩組患者切口愈合良好，均未出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)腔積血等術(shù)后早期并發(fā)癥。

兩組患者均獲隨訪12～18個(gè)月，平均（15.43±2.14）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，PFNA組無(wú)嚴(yán)重不良事件，DHS組2例患者疼痛加重，影像顯示骨不連，內(nèi)固定物移位，改行PFNA手術(shù)。

兩組患者均獲隨訪資料見(jiàn)表1，PFNA組的下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于DHS組（P<0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分顯著降低（P<0.05），而ROM和Harris評(píng)分顯著增加（P<0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PFNA組VAS評(píng)分、ROM和Harris評(píng)分均顯著優(yōu)于DHS組（P<0.05）。

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_86_207_2258_713_2324.pngimages/BZ_86_713_2258_1033_2324.pngimages/BZ_86_1033_2258_1469_2324.pngimages/BZ_86_1469_2258_1987_2324.pngimages/BZ_86_1987_2258_2274_2324.pngimages/BZ_86_207_2389_713_2454.png下地行走時(shí)間（d）VAS評(píng)分（分）images/BZ_86_713_2389_1033_2454.pngimages/BZ_86_1033_2389_1469_2454.pngimages/BZ_86_1469_2389_1987_2454.pngimages/BZ_86_1987_2389_2274_2454.pngimages/BZ_86_207_2519_713_2584.pngimages/BZ_86_713_2519_1033_2584.pngimages/BZ_86_1033_2519_1469_2584.pngimages/BZ_86_1469_2519_1987_2584.pngimages/BZ_86_1987_2519_2274_2584.png術(shù)后1個(gè)月末次隨訪術(shù)后1個(gè)月末次隨訪images/BZ_86_1033_2649_1469_2714.pngimages/BZ_86_207_2649_713_2714.pngimages/BZ_86_713_2649_1033_2714.pngimages/BZ_86_1469_2649_1987_2714.pngimages/BZ_86_1987_2649_2274_2714.pngimages/BZ_86_207_2780_713_2845.png髖伸屈ROM（°）images/BZ_86_713_2780_1033_2845.pngimages/BZ_86_1033_2780_1469_2845.pngimages/BZ_86_1469_2780_1987_2845.pngimages/BZ_86_1987_2780_2274_2845.pngimages/BZ_86_1033_2910_1469_3235.pngimages/BZ_86_207_2910_713_3235.pngimages/BZ_86_1469_2910_1987_3235.png0.505<0.001 15.78±3.85 8.42±0.87 4.64±0.71 79.32±4.57 113.47±7.64 9.38±3.07 8.85±1.43 3.24±0.43 78.42±4.63 139.46±8.94<0.001 0.641 0.017images/BZ_86_713_2910_1033_3235.pngimages/BZ_86_1987_2910_2274_3235.png

2.2 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)后影像顯示DHS組27例中，13例解剖復(fù)位，8例骨折移位<3 mm，6例骨折移位≥3 mm；PFNA組30例中，18例解剖復(fù)位，7例骨折移位<3 mm，5例骨折移位≥3 mm；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。兩組患者頸干角測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表2，隨時(shí)間推移，兩組頸干角均有丟失，且各時(shí)間點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，PFNA組頸干角顯著大于DHS組（P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)頸干角測(cè)量結(jié)果（°，±s） 與比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)頸干角測(cè)量結(jié)果（°，±s） 與比較

images/BZ_87_205_1351_445_1417.pngimages/BZ_87_445_1351_734_1417.pngimages/BZ_87_734_1351_1028_1417.pngimages/BZ_87_1028_1351_1186_1417.pngimages/BZ_87_205_1484_445_1550.pngimages/BZ_87_445_1484_734_1550.pngimages/BZ_87_734_1484_1028_1550.pngimages/BZ_87_1028_1484_1186_1550.png術(shù)后1個(gè)月末次隨訪images/BZ_87_445_1616_734_1682.pngimages/BZ_87_205_1616_445_1682.png136.75±7.35 78.45±5.19images/BZ_87_734_1616_1028_1682.png137.46±8.84 89.67±5.75 0.532<0.001images/BZ_87_1028_1616_1186_1682.png

隨訪過(guò)程中，DHS組1例骨折不愈合、內(nèi)固定物松動(dòng)移位。PFNA組均達(dá)到骨折愈合，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂。

3 討論

本研究主要分析兩種不同手術(shù)方法，首先在圍手術(shù)期，兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生大血管損傷等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間顯著優(yōu)于DHS組。分析其原因在于PFNA為閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定，使得出血量明顯減少，且手術(shù)操作簡(jiǎn)便［4］。但DHS手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，為開(kāi)放手術(shù)，增加了手術(shù)創(chuàng)傷［5］。

本研究PFNA組的下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于DHS組。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PFNA組VAS評(píng)分、ROM和Harris評(píng)分均顯著優(yōu)于DHS組。術(shù)后PFNA組頸干角顯著大于DHS組（P<0.05），這說(shuō)明PFNA臨床效果顯著優(yōu)于DHS。PFNA治療方法屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，能夠最大限度地起到防旋作用。從物理學(xué)角度分析，PFNA的杠桿力臂明顯小于DHS所帶來(lái)的杠桿力臂，使得股骨運(yùn)動(dòng)時(shí)所帶來(lái)的剪切力能夠更加有效的進(jìn)行傳遞，達(dá)到加強(qiáng)骨折斷端強(qiáng)度及穩(wěn)定性的目的［6-8］。

綜上所述，股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)骨折，且會(huì)給患者帶來(lái)極大的影響。對(duì)于該病的治療首選措施仍是內(nèi)固定方法，在方法的選擇中，PFNA及DHS均可以進(jìn)行治療，但PFNA明顯優(yōu)于DHS，具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折合并外側(cè)壁骨折的優(yōu)選手術(shù)方法。但本研究的樣本量較小，且觀察指標(biāo)數(shù)量也有限，下一步仍需進(jìn)行大樣本量的臨床研究。