張翠，李計(jì)寬，段雅，靳穎

(河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

患者，女，34 歲，孕2產(chǎn)1，身高156 cm，體質(zhì)量76 kg，主因二胎孕36+6周，前置胎盤(pán)，要求結(jié)束妊娠入院。12年前第一胎產(chǎn)后發(fā)生“左下肢靜脈血栓”，此次妊娠未皮下注射低分子肝素抗凝及其他干預(yù)，孕早期無(wú)出血史，孕期無(wú)其他內(nèi)外科并發(fā)癥，孕30周、32周、34周均因“邊緣性前置胎盤(pán)”出現(xiàn)陰道少量出血，予以“硫酸鎂保胎、地塞米松促胎肺成熟”治療，孕34周陰道出血停止。根據(jù)2020最新昆士蘭妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預(yù)防指南，屬于高危。給予依諾肝素鈉注射液6 000 U，每日1次，皮下注射。監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體，行雙下肢超聲等。孕35周查超聲，提示髂外靜脈新發(fā)血栓形成，改為依諾肝素鈉注射液7 500 U，每12小時(shí)1次，抗凝。查體：體溫(T) 36.6 ℃，脈搏(P) 97次/min，呼吸(R) 22次/min，血壓(BP) 113/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺檢查未見(jiàn)異常，腹膨隆，肝脾未觸及，水腫(+)。產(chǎn)科檢查情況如下。腹部檢查：宮高39 cm，腹圍110 cm，胎位枕左前位(LOA)，胎心143次/min，無(wú)宮縮，胎先露未入盆，估計(jì)胎兒體質(zhì)量3 400 g。輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。心臟彩超示房間隔中部菲薄，二、三尖瓣少量反流，肺動(dòng)脈壓30 mmHg。狼瘡抗凝物、抗磷脂兩項(xiàng)陰性。易栓癥血漿蛋白S 53.5%，蛋白C 83%，抗凝血酶74%，血漿D-二聚體8.6 mg/L。雙下肢動(dòng)靜脈超聲示左側(cè)股靜脈、左側(cè)腘靜脈附壁、左側(cè)髂外靜脈附壁血栓形成(見(jiàn)圖1)，右側(cè)腘靜脈云霧狀回聲。因孕37周需擇期手術(shù)，術(shù)前24 h停低分子肝素，擬術(shù)前放置下腔靜脈濾網(wǎng)以防止致命性肺栓塞，但術(shù)前血管造影顯示下腔靜脈主干未顯影，周圍大量側(cè)支循環(huán)形成，下腔靜脈全程血栓形成(見(jiàn)圖2)，考慮術(shù)前無(wú)法放置濾網(wǎng)，且常規(guī)腎靜脈下放置濾網(wǎng)不能阻止其上方血栓脫落，再次行下腔靜脈、雙下肢深靜脈造影(CTV)+三維重建進(jìn)一步評(píng)估血栓情況。結(jié)果顯示：下腔靜脈未見(jiàn)明顯造影劑充盈，血栓形成不除外，雙側(cè)髂總靜脈、髂內(nèi)外靜脈、股靜脈及腘靜脈內(nèi)條形低密度充盈缺損影，血栓形成不除外，提示下腔靜脈閉塞或血栓形成(見(jiàn)圖3和圖4)。權(quán)衡利弊后在多學(xué)科的團(tuán)結(jié)協(xié)作下于麻醉后由血管外科醫(yī)師首先進(jìn)行了非常規(guī)位置(肝后段近心房口的下腔靜脈處)的下腔靜脈濾器置入術(shù)(見(jiàn)圖5)。產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一活男嬰，Apgar評(píng)分1分鐘評(píng)分10分，體質(zhì)量3 700 g，手術(shù)順利，出血不多。術(shù)后轉(zhuǎn)入血管外科進(jìn)一步治療，6～12 h后給予達(dá)肝素鈉7 500 U，每12小時(shí)1次，序貫華法林鈉3 mg睡前口服，監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體和凝血功能。7 d后行下腔靜脈取栓術(shù)，10 d后取出下腔靜脈濾器，病情平穩(wěn)出院。

髂外靜脈附壁血栓形成

A B

圖3 下腔深靜脈CTV三維重建

CTV示雙側(cè)髂總靜脈不顯影，下腔靜脈主干不顯影，周圍可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)形成

圖5 下腔靜脈肝后段放置Cordis濾器

討 論

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常凝集形成栓子，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，是孕期嚴(yán)重并發(fā)癥和孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。VTE包括肺動(dòng)脈栓塞癥(PE)和深靜脈血栓形成(DVT)，下肢DVT是最常見(jiàn)的VTE類型，其中70%～90%發(fā)生在髂股靜脈。國(guó)外資料顯示DVT和PE的發(fā)生率為0.1%和0.2%[1]，且致死率高，妊娠期15%的PE是致命性的，66%的PE會(huì)在30 min內(nèi)死亡[2]。我國(guó)研究顯示孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期VTE發(fā)病率為0.056%～0.188%，且產(chǎn)褥期高于妊娠期[3]，但這些研究均屬于回顧性研究。由于認(rèn)識(shí)不足，篩查手段局限，故實(shí)際圍產(chǎn)期VTE的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上述數(shù)據(jù)。最近的一項(xiàng)包含了13 472 例孕婦的研究中得出VTE發(fā)病率為0.4%[4]。本例患者于第一次產(chǎn)后發(fā)生DVT，此次妊娠多個(gè)部位乃至近端并發(fā)深靜脈血栓，發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)更高。有學(xué)者提出，血管壁的損傷、血流的改變和血液的高凝固性是血栓形成的主要原因[5]。這種病理生理學(xué)概念今天仍然有效，既往血栓栓塞性疾病、易栓癥、剖宮產(chǎn)術(shù)、妊娠均是VTE形成的高危因素，若同時(shí)合并肥胖、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫相關(guān)性疾病、心臟疾病、妊娠劇吐所致的水電解質(zhì)平衡紊亂、多胎妊娠、子癇前期等，則VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[4]。本例患者既往無(wú)家族性血栓栓塞史，易栓癥及抗磷脂抗體已篩查，未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性，無(wú)產(chǎn)科及內(nèi)外科合并癥，但既往孕產(chǎn)史中有產(chǎn)后出血輸血病史，孕期僅做物理預(yù)防，未早期進(jìn)行抗凝治療導(dǎo)致多發(fā)部位靜脈血栓癥的發(fā)生，增加了靜脈血栓脫落發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)。下肢靜脈彩色超聲對(duì)患者及胎兒無(wú)影響，特異度高且方便、無(wú)創(chuàng)，是主要的篩查手段。靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)操作，孕婦不易接受。磁共振靜脈造影無(wú)放射線暴露，并因其高敏感度及特異度而用于髂靜脈血栓的診斷。該患者多發(fā)部位發(fā)生靜脈血栓，并有新鮮血栓形成，因處于圍術(shù)期，近端血栓致死性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，行血管造影準(zhǔn)備術(shù)前放置濾器。血管造影提示下腔靜脈全程血栓形成，放置濾器困難。研究顯示CT掃描具有高分辨率，可以評(píng)估血栓形成的程度，明確髂內(nèi)靜脈、股深靜脈、下腔靜脈是否累及雙側(cè)腎靜脈，但強(qiáng)化CT屬于放射線，對(duì)胎兒不利，有可能引起腫瘤、影響生長(zhǎng)發(fā)育等[5]。目前胎兒已足月，權(quán)衡利弊后行CTV+三維重建，進(jìn)一步評(píng)估放置下腔靜脈濾器的位置，以充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。所有靜脈血栓栓塞癥指南均推薦使用低分子肝素預(yù)防和治療孕婦VTE，關(guān)于妊娠期抗凝藥物使用的最佳劑量問(wèn)題，尚無(wú)大樣本的臨床研究資料證實(shí)。2016年發(fā)布的“妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的治療建議共識(shí)”中提出了妊娠期抗凝治療的建議，對(duì)發(fā)生于妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期VTE的初始治療、維持治療、分娩期管理及產(chǎn)褥期繼續(xù)治療進(jìn)行了清晰闡述[6]。該患者既往DVT，此次妊娠未進(jìn)行評(píng)估，產(chǎn)前未進(jìn)行抗凝治療，故造成多發(fā)部位及近端深靜脈血栓形成，入院后充分抗凝，D-二聚體逐漸下降。妊娠是溶栓治療的相對(duì)禁忌證，溶栓的主要風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出血，所以一般用于發(fā)生大面積PE危及生命經(jīng)肝素?fù)尵葻o(wú)效時(shí)。而該患者前置胎盤(pán)，有產(chǎn)時(shí)大出血風(fēng)險(xiǎn)，且血栓范圍大，故不能溶栓。放置下肢靜脈濾器(IVCF)可減少PE的發(fā)生，已廣泛應(yīng)用于預(yù)防未妊娠的深靜脈血栓患者中，并有效地預(yù)防了致命性肺栓塞。Arslanbekov等[7]通過(guò)總結(jié)1年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，每五分之一的近端DVT和/或PE患者會(huì)接受IVCF，可見(jiàn)IVCF對(duì)患者帶來(lái)的益處要遠(yuǎn)高于并發(fā)癥的弊端。樊鳳嬌等[8]綜述了IVCF放置的適應(yīng)證及母兒的安全性，認(rèn)為以下患者可臨時(shí)放置IVCF：經(jīng)充分抗凝仍有復(fù)發(fā)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者；多發(fā)部分DVT形成者；擬行導(dǎo)管溶栓術(shù)或手術(shù)取栓者；臨近分娩時(shí)產(chǎn)生不穩(wěn)定、漂浮的大塊血栓者。該研究未得出放置術(shù)會(huì)引起母兒嚴(yán)重的并發(fā)癥，故認(rèn)為術(shù)前臨時(shí)放置下腔靜脈濾網(wǎng)并于術(shù)后取出對(duì)剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦是安全的，不需要常規(guī)放置。目前妊娠期置入IVCF最常見(jiàn)的適應(yīng)證是血栓形成急性期需分娩前停止抗凝治療的患者。該患者需手術(shù)終止妊娠，手術(shù)本身易誘發(fā)血栓，且麻醉及術(shù)中術(shù)后均可能因血流動(dòng)力學(xué)改變致血栓脫落，導(dǎo)致致死性PE發(fā)生。該患者抗凝時(shí)間<21 d，血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)高，行IVCF置入術(shù)，并于術(shù)后12 d內(nèi)將IVCF回收，未見(jiàn)介入術(shù)并發(fā)癥，獲得較好的妊娠結(jié)局。

妊娠期靜脈血栓癥對(duì)母兒危害大，發(fā)病率高，妊娠后應(yīng)及早篩查、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并評(píng)估，做好分層管理，及時(shí)行抗凝治療，對(duì)于發(fā)生的特殊部位及多發(fā)部位血栓，需多學(xué)科合作，積極放置下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，從而保障母兒安全。