朱毅，武毅彬，趙麗

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

食管癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，其主要治療方法為食管癌根治術(shù)，具有創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強烈等特點，對患者的免疫系統(tǒng)帶來強大的沖擊，導(dǎo)致患者免疫功能下降。研究發(fā)現(xiàn)[1]免疫功能水平對腫瘤患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重大臨床意義。研究證實[2]，麻醉藥物及麻醉方式對于免疫系統(tǒng)短期內(nèi)具有可逆性的影響，合理的藥物和麻醉鎮(zhèn)痛方式可以很好地減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低對免疫系統(tǒng)的沖擊。食管癌患者巨大的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激對患者術(shù)后蘇醒、術(shù)后疼痛及術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)都有一定的不良影響。為了提高患者的免疫功能水平和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，本研究探討右美托咪定聯(lián)合硬膜外阻滯復(fù)合全麻在食管癌患者中的應(yīng)用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年3月于我院行擇期食管癌手術(shù)患者120 例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。其中，男67 例，女53 例，年齡40～70 歲，體質(zhì)量45～80 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診中段食管癌且有手術(shù)指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；嚴(yán)重的肝腎功能障礙；有精神障礙不能配合者；近期使用免疫制劑者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 分組及麻醉處理

所有患者不予術(shù)前用藥，入室后開放外周靜脈及頸內(nèi)中心靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征，并行橈動脈有創(chuàng)監(jiān)測，同時運用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度，使BIS值在40～60之間波動。將行開胸中段食管癌手術(shù)患者120 例，按照隨機數(shù)字表法分為右美托咪定聯(lián)合硬膜外阻滯復(fù)合全麻組(D組)、硬膜外阻滯復(fù)合全麻組(E組)、全麻組(G組)，每組40 例。D組入室后于T6～7間隙行硬膜外穿刺置管，并給予1%利多卡因?qū)嶒瀯┝? mL，觀察5 min無不良反后，則在手術(shù)切皮前給予0.4%鹽酸羅哌卡因10 mL，術(shù)中每間隔1 h給予0.4%鹽酸羅哌卡因5 mL。麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定1 μg/kg，術(shù)中以0.05 μg·kg-1h-1的速度維持至手術(shù)結(jié)束前30 min。E組硬膜外穿刺置管操作同D組，全麻方法同G組。所有的硬膜外操作均由高年資麻醉醫(yī)生完成，效果評定由另一名麻醉醫(yī)生完成。G組患者行單純靜脈全麻。三組患者的麻醉誘導(dǎo)方案相同，依次靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、中長鏈丙泊酚2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。插入左雙腔支氣管導(dǎo)管，在纖維支氣管鏡下定位并連接麻醉機進行機械通氣。擺好體位后再次行纖維支氣管鏡定位，單肺通氣潮氣量(VT)6 mL/kg，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)來調(diào)節(jié)呼吸頻率(RR)，手術(shù)切皮前追加舒芬太尼0.4 μg/kg。麻醉維持：三組患者全麻維持方案均為瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵注，泵注的藥物濃度根據(jù)BIS值進行調(diào)控，使BIS值維持在40～60，間斷推注苯磺順阿曲庫銨維持肌肉松弛，術(shù)前30 min停止肌肉松弛藥推注，縫皮結(jié)束，停止麻醉給藥?；颊呋謴?fù)睜眼即為蘇醒，自主呼吸恢復(fù)，血氧飽和度(SpO2)大于90%，潮氣量正常后予以拔管。術(shù)后鎮(zhèn)痛：D組采用硬膜外鎮(zhèn)痛，硬膜外配方為舒芬太尼2 μg/kg，鹽酸羅哌卡因6 mg/kg，加生理鹽水配置至100 mL，負(fù)荷劑量為2 mL，自控追加1 mL/kg，背景劑量為2 mL，鎖定時間為15 min；E組硬膜外鎮(zhèn)痛同D組；G組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼2 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇150 mg，托烷司瓊15 mg，加生理鹽水配置至100 mL，負(fù)荷劑量為2 mL，自控追加2 mL/kg，背景劑量為2 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

于麻醉前(t0)、手術(shù)結(jié)束時(t1)、術(shù)后24 h(t2)、術(shù)后48 h(t3)采集中心靜脈血，采用美國BD公司FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測CD3+，CD4+，CD8+水平。并記錄患者蘇醒時間、術(shù)后2 h Ramay鎮(zhèn)靜評分、術(shù)后24 h和48 h VAS評分及胃腸道恢復(fù)情況(患者排便、排氣及進食時間)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般情況比較

三組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、ASA分級、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者各個時間點細(xì)胞免疫功能的比較

在t0時刻，三組患者的細(xì)胞免疫功能水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在t1，t2，t3三個時間點D組和E組CD3+，CD4+明顯高于G組，且D組高于E組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；t1，t2，t3時刻三組CD3+，CD4+水平與本組t0比較，均明顯降低(P<0.05)。三組患者t0，t1，t2，t3時刻CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 三組患者細(xì)胞免疫功能比較

2.3 三組患者蘇醒時間和術(shù)后2 h Ramay鎮(zhèn)靜評分及術(shù)后24 h和48 h VAS評分比較

D組蘇醒時間明顯短于E組和G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2 h Ramay鎮(zhèn)靜評分，D組明顯高于E組和G組(P<0.05)。術(shù)后24 h和48 h VAS評分D組和E組明顯低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 三組患者蘇醒時間和術(shù)后2 h Ramay鎮(zhèn)靜評分及術(shù)后24 h和48 hVAS評分比較

2.4 三組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較

D組和E組患者的排氣、排便及進食時間明顯短于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 三組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較

3 討 論

食管癌手術(shù)強大的應(yīng)激反應(yīng)，刺激交感腎上腺系統(tǒng)，進而抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)功能，外周血CD3+，CD4+代表細(xì)胞免疫功能的總體水平[3]。不同手術(shù)應(yīng)激及麻醉應(yīng)激對免疫系統(tǒng)造成不同的影響，從而影響腫瘤復(fù)發(fā)。大量研究表明[4-6]，圍術(shù)期患者的免疫功能與腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)，而麻醉藥物或方法對機體免疫功能的抑制是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素。目前惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍難以控制，可能與影響預(yù)后的因素較多以及其機制不明確有關(guān)，麻醉可能是其中的影響因素之一[7]。在動物模型中，壓力和疼痛等對機體造成的免疫耐受與腫瘤擴散有關(guān)。因此，麻醉可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)體液應(yīng)激反應(yīng)間接影響外科手術(shù)患者的免疫力，特別是硬膜外麻醉和使用硬膜外給藥途徑術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，對細(xì)胞和體液免疫產(chǎn)生有益影響[8]。此外如依托咪酯、丙泊酚或硫噴妥鈉等靜脈麻醉藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥物可能直接影響免疫細(xì)胞功能，然而，這些作用可能僅在高濃度或超臨床劑量使用濃度和/或長期暴露時才明顯[9-10]。目前，還沒有數(shù)據(jù)表明各種和麻醉程序相關(guān)的變化與免疫受損相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥(如腫瘤手術(shù)中的感染或轉(zhuǎn)移擴散)有明顯相關(guān)性。因此，腫瘤患者的麻醉管理可能潛在影響患者的長期預(yù)后[11]。臨床研究表明[5]，選擇誘導(dǎo)藥物時，盡量減少揮發(fā)性麻醉藥的使用及全身阿片類藥物與環(huán)氧合酶抑制劑的聯(lián)合使用，所以本研究中麻醉維持沒有使用吸入麻醉劑，且均選擇中段食管癌手術(shù)，確保手術(shù)應(yīng)激在相同水平。結(jié)果證實本研究D組和E組術(shù)后T細(xì)胞免疫功能水平明顯高于G組(P<0.05)，與國外研究結(jié)果一致。

右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)的藥理作用在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用，尤其應(yīng)用于創(chuàng)傷較大的手術(shù)，可以很好地減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，提高蘇醒質(zhì)量，同時可以改善患者的免疫功能[12-13]。但右美托咪定對免疫功能是否有影響的研究不多，Wang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以增加自然殺傷細(xì)胞、B細(xì)胞和CD3+細(xì)胞的數(shù)量以及提高CD4+和CD8+的比例，越來越多關(guān)于右美托咪定的免疫研究證實右美托咪定具有免疫保護功能[6]。本研究D組的蘇醒時間短于E組和G組(P<0.05)，術(shù)后2 h Ramay鎮(zhèn)靜評分明顯高于E組和G組(P<0.05)，D組對術(shù)后細(xì)胞免疫功能的改善作用明顯高于E組和G組(P<0.05)，與國外研究相符。

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后禁食等原因會導(dǎo)致胃腸道功能失調(diào)，影響患者的營養(yǎng)供給，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，影響手術(shù)的治療效果。本研究中術(shù)后24 h，48 h D組和E組VAS評分明顯低于G組(P<0.05)，表明硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，有利于患者早期活動，加速胃腸道功能的恢復(fù)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合硬膜外阻滯應(yīng)用于食管癌患者，可以改善術(shù)后患者的免疫功能，提高患者的蘇醒質(zhì)量及鎮(zhèn)靜評分，同時降低患者VAS評分，促進胃腸道功能恢復(fù)。