張春燕 姚 菊 孟 蓓 范震宇 陳伯華

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院1 藥學(xué)部，2 麻醉手術(shù)科，江蘇省南通市 226001，電子郵箱：ccyyzhangntfy@163.com)

近年來(lái)，隨著膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率增加，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)已成為骨科常見(jiàn)手術(shù)[1]，術(shù)中常使用止血帶以減少術(shù)中失血量，但這不可避免導(dǎo)致肢體缺血再灌注損傷的發(fā)生。目前，臨床上常使用右美托咪定和羅庫(kù)溴銨等麻醉劑通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，以減輕肢體缺血再灌注損傷[2-3]。但上述藥物常應(yīng)用于全身麻醉，而國(guó)內(nèi)TKA常使用硬膜外阻滯麻醉。尼可地爾具有調(diào)節(jié)一氧化氮和K+-ATP通道開(kāi)放作用，常用于心肌預(yù)適應(yīng)保護(hù)，改善患者圍術(shù)期心肌缺血再灌注損傷[4-5]。此外，尼可地爾還通過(guò)抑制腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)和白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)的表達(dá)治療關(guān)節(jié)炎[6]。但關(guān)于TKA中使用止血帶發(fā)生的肢體缺血再灌注損傷，尼可地爾的作用尚不明確。因此，本研究通過(guò)觀(guān)察尼可地爾對(duì)缺血再灌注損傷引起的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的影響，探討該藥物用于防治TKA中使用止血帶所致的肢體缺血再灌注損傷的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2020年1～6月期間在南通大學(xué)附屬醫(yī)院行擇期行TKA治療的40例患者，男性23例、女性17例，年齡51～68(60±8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；術(shù)中使用止血帶止血。排除手術(shù)失敗者。釆用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分對(duì)照組和尼可地爾組，每組20例。兩組患者一般資料(年齡、體重、性別)和手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基本情況的比較

1.2 術(shù)前干預(yù)和麻醉方法 術(shù)前1 d完成訪(fǎng)視工作，詳細(xì)了解病史，簽訂知情同意書(shū)。尼可地爾組于術(shù)前0.5 h以80 μg/(kg·h)速率靜脈泵注尼可地爾(北京四環(huán)科寶制藥有限公司，批號(hào)：15102002)，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注；對(duì)照組于術(shù)前0.5 h以相同速率靜脈泵注生理鹽水至手術(shù)結(jié)束。

兩組患者術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，麻醉前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg，釆用IntelliVue MP50多功能監(jiān)測(cè)儀(荷蘭飛利浦公司)常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征?；颊呔Ｒ?guī)硬膜外阻滯麻醉，硬膜外阻滯取L2～3間隙穿刺置管，局部麻醉藥物釆用0.75%羅哌卡因，使用試驗(yàn)劑量5 mL后觀(guān)察2 min，如無(wú)異常再使用10 mL維持麻醉，1 h后追加6 mL。

1.3 手術(shù)方法 麻醉滿(mǎn)意后使用驅(qū)血帶從患肢遠(yuǎn)端向近端驅(qū)血，于患肢大蹆中下1/3處使用止血帶束縛止血，壓力為患者收縮壓的2倍，常規(guī)消毒后行常規(guī)TKA，術(shù)中取下病灶，置入假體，骨水泥充填固定，手術(shù)結(jié)束加壓包扎后松止血帶。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 在麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、松止血帶后20 min(T1)收集上肢標(biāo)本，分別采用硫代巴比妥酸法測(cè)定丙二醛(試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，批號(hào)：20190703)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-6、TNF-α水平(試劑盒購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，批號(hào)：E-EL-M0044c、E-EL-M0049c)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與T0時(shí)比較，T1時(shí)對(duì)照組丙二醛、TNF-α、IL-6水平均升高(均P<0.05)，而尼可地爾組上述指標(biāo)的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；T1時(shí)，尼可地爾組的丙二醛、TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)丙二醛、TNF-α、IL-6水平的比較(x±s)

3 討 論

止血帶是四肢手術(shù)減少術(shù)中失血量的常用手段之一，但其使用過(guò)程中常導(dǎo)致肢體缺血再灌注損傷，TKA期間與止血帶相關(guān)的缺血再灌注可誘導(dǎo)氧自由基和炎性細(xì)胞因子釋放，導(dǎo)致全身氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[7]。細(xì)胞膜中多價(jià)不飽和脂肪酸最容易受氧自由基影響而發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，而丙二醛是不飽和脂肪酸過(guò)氧化主要產(chǎn)物，是細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化和氧化應(yīng)激標(biāo)志物，可直接反映組織中氧自由基水平的變化[8]；TNF-α是最重要促炎介質(zhì)之一，主要誘導(dǎo)外周組織特異性炎癥反應(yīng)[9]；IL-6過(guò)度合成對(duì)全身急性炎癥反應(yīng)綜合征產(chǎn)生積極影響[10]。因此，本研究通過(guò)觀(guān)察手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)丙二醛以及炎癥指標(biāo)TNF-α、IL-6的水平變化，分析尼可地爾對(duì)TKA患者肢體缺血再灌注損傷的影響，結(jié)果顯示，松止血帶后20 min，對(duì)照組丙二醛、IL-6、TNF-α水平均增加，與其他文獻(xiàn)[11-12]報(bào)告的結(jié)果相似。這表明TKA中使用止血帶導(dǎo)致的患肢缺血再灌注損傷，可誘導(dǎo)氧自由基顯著增加，而膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng)可導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害;同時(shí)，患肢缺血再灌注損傷可導(dǎo)致患肢炎性細(xì)胞因子釋放增加，而這些因子可能會(huì)引起術(shù)后全身炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。因此，細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化和機(jī)體急性炎癥反應(yīng)綜合征等繼發(fā)性損傷可能是使用止血帶的TKA患者圍術(shù)期重要病理特征，必須采取措施積極應(yīng)對(duì)，以便降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，尼可地爾可通過(guò)增加內(nèi)皮源性一氧化氮合酶、降低誘導(dǎo)型一氧化氮合酶水平，從而減輕急性腎損傷[13]。此外，尼可地爾可避免骨骼肌發(fā)生缺血再灌注損傷[14-15]。有研究表明，以60～100 μg/(kg·h)的速率進(jìn)行靜脈滴注時(shí)，尼可地爾對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響[16]，故本研究選用80 μg/(kg·h)的速率于術(shù)前0.5 h開(kāi)始泵注尼可地爾，發(fā)現(xiàn)其可抑制TKA患者松止血帶后20 min時(shí)的丙二醛、IL-6、TNF-α水平升高。這提示尼可地爾可能通過(guò)抗氧化應(yīng)激、抗炎等機(jī)制，抑制TKA術(shù)中止血帶導(dǎo)致的肢體缺血再灌注損傷。因此，術(shù)前使用尼可地爾對(duì)減少?lài)g(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。

綜上所述，術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用尼可地爾可通過(guò)減輕細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化以及減少炎性細(xì)胞因子釋放，減輕TKA中使用止血帶所致的肢體缺血再灌注損傷，其或可作為降低TKA圍術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的手段之一。