楊鑫勇 王凱華 劉丹寧

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,南寧市 530001，電子郵箱：1690506244@qq.com;2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，南寧市 530200)

【提要】 腦出血起病急、病情重、致死率高，多伴發(fā)肢體功能障礙等后遺癥，及時(shí)有效的治療可挽救患者生命，改善患者生活質(zhì)量。臨床上治療腦出血常中西醫(yī)并重，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)療法能夠促進(jìn)血腫吸收，改善臨床癥狀。本文就近年來有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血的研究進(jìn)展做一綜述。

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其急性期病死率高達(dá) 30%～40%，高血壓是最常見病因，病死率亦位列各病因的首位[1-2]。發(fā)病 6 個(gè)月后僅有 12% 的患者能獨(dú)立生活[3]。祖國醫(yī)學(xué)治療腦出血積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中西醫(yī)聯(lián)合可取長補(bǔ)短，取得較好的治療效果。現(xiàn)將近年來中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血的研究進(jìn)展綜述如下。

1 腦出血的發(fā)病機(jī)制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦出血的認(rèn)識(shí) 腦出血最常見的原因是高血壓。顱內(nèi)動(dòng)脈缺乏外層彈力層，血管長期高壓，腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣變性、缺血壞死或血管局限性擴(kuò)張形成微小動(dòng)脈瘤，此時(shí)如血壓驟升易導(dǎo)致血管破裂出血[4]。臨床上將腦出血分為超急性期(出血時(shí)間<24 h)、急性期(出血時(shí)間2～7 d)、亞急性期(出血時(shí)間8d～4周)、慢性期(病程>4周)。高血壓腦出血一般在6 h內(nèi)血腫持續(xù)擴(kuò)大，形成占位效應(yīng)[5]，隨后血腫分解釋放的產(chǎn)物及血管活性物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致腦水腫，腦局部供血和纖溶系統(tǒng)改變將進(jìn)一步加重病情，血腫周圍水腫是繼發(fā)性腦損傷的主要原因[6]。高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能缺損癥狀在出血后30～90 min內(nèi)開始出現(xiàn)進(jìn)行性加重[7]。繼發(fā)性血腫擴(kuò)大和血腫周圍水腫是高血壓腦出血后神經(jīng)功能障礙的主要原因，其主要病理機(jī)制包括腦組織水腫、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷，也是遲發(fā)性腦損傷的主要原因[8]。血腫量、患者年齡是腦出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，積極控制血腫可有效降低病死率[9]。腦出血后顱內(nèi)壓會(huì)增高，使腦組織和腦室移位、變形，嚴(yán)重者形成腦疝，危及患者生命。治療后血腫多在1～6 個(gè)月內(nèi)溶解，并伴隨膠質(zhì)增生，少量出血者病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大量出血者病灶形成內(nèi)含血紅蛋白降解產(chǎn)物和黃色透明黏液的軟化灶。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)腦出血的認(rèn)識(shí) 腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”病范疇，該病始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！秱s病論》中也有記載：“風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂；或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。”首次提出了“中風(fēng)”病名。臨床癥狀主要表現(xiàn)為猝然昏倒、不省人事、口眼歪斜、語言不利、半身不遂等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病位在腦，但與心、腎、肝、脾密切相關(guān)?！帮L(fēng)證”“火證”“痰證”“陰虛證”為急性期的常見基本證型，“風(fēng)證”為發(fā)病的啟動(dòng)因素，“瘀證”貫穿疾病始終。該病多是因有內(nèi)傷，又遭外邪侵?jǐn)_或勞逸無度使機(jī)體氣機(jī)驟然逆亂、血隨氣逆、腦絡(luò)受損、血溢脈外而發(fā)病。

中風(fēng)顧名思義，風(fēng)邪乃該病最根本病因。《金匱要略》中記載：“絡(luò)脈空虛，外風(fēng)入中”，首先提出了該病有中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑之分。唐代孫思邈在《千金方》中又將中風(fēng)分為偏枯、風(fēng)痱、風(fēng)懿、風(fēng)痹4個(gè)類型，認(rèn)為中風(fēng)是因外風(fēng)侵襲、體虛招風(fēng)所致，治以疏風(fēng)散邪、扶助正氣為主。后來醫(yī)家朱丹溪提出，中風(fēng)由“濕痰生熱”“內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)”所致，首次提出了中風(fēng)因“內(nèi)風(fēng)”所致的觀念?！堆┭盘冕t(yī)案·類中秘旨》指出：“皆有木火內(nèi)動(dòng)，肝風(fēng)上揚(yáng)，而至血?dú)獠⒆哂谏?，沖擊前后腦氣筋而昏不知人，傾跌猝倒，肢體不用諸證?！碧岢隽藘?nèi)風(fēng)所致中風(fēng)的機(jī)制及臨床癥狀?！堆C論》指出：“既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血……瘀血不去，則出血不止，新血不生?！?腦出血為“血溢脈外”，依據(jù)“離經(jīng)之血便是瘀”理論，腦出血后，血液離經(jīng)而行，阻滯脈絡(luò)，便是瘀滯，瘀血不消，則神機(jī)難復(fù)。血腫的吸收是決定疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，瘀血除，則氣機(jī)通暢，痰濁可清，神機(jī)可復(fù)。

2 腦出血的西醫(yī)治療方法

2.1 內(nèi)科治療 有學(xué)者認(rèn)為，患者意識(shí)清醒、腦內(nèi)血腫直徑<3 cm、出血量<20 mL者，可以采用內(nèi)科保守治療，常用治療方法有積極控制血壓、降低顱內(nèi)壓、止血等[10]。

2.1.1 控制血壓：長期高血壓是腦出血的主要原因，日常應(yīng)積極降壓治療。高血壓腦出血后，臨床上首先予降血壓治療，但亦要避免患者血壓過低，血壓過低會(huì)導(dǎo)致腦供血不足，腦血流量迅速下降會(huì)加重腦水腫，合理降血壓對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義，急性期將收縮壓控制在130～140 mmHg為宜[10]。最新研究建議將患者血壓快速、平穩(wěn)地降至目標(biāo)值，并維持穩(wěn)定，而不是階梯式降壓法[11]。

2.1.2 控制顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓高多因血腫壓迫所致，顱內(nèi)壓過高極易引發(fā)腦疝，這是導(dǎo)致患者病情加重，甚至死亡的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后6 h內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)腦血腫，出血后1～5 d是腦水腫的高發(fā)階段[12]。臨床最常用的脫水降顱壓藥物是甘露醇，而該藥長時(shí)間或過量使用可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及肝腎功能損傷等并發(fā)癥。持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測顱內(nèi)壓技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)判斷顱內(nèi)壓的變化，利于指導(dǎo)用藥。李成宇[13]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測顱內(nèi)壓可以根據(jù)顱內(nèi)壓情況靈活調(diào)整甘露醇使用天數(shù)及劑量，相對(duì)于未監(jiān)測組，該方法減少了脫水藥物的使用量，可改善患者的總體預(yù)后。Che等[14]發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測顱內(nèi)壓并根據(jù)其變化隨時(shí)調(diào)整治療方案能夠改善患者6個(gè)月后的各項(xiàng)生理功能結(jié)局。

2.1.3 止血：在腦出血后立即給予止血治療可降低患者死亡或致殘風(fēng)險(xiǎn)，但止血藥物可能會(huì)導(dǎo)致凝血相關(guān)副作用，如下肢靜脈血栓等[15]。對(duì)因血壓快速升高而導(dǎo)致的腦微小動(dòng)脈瘤破裂出血患者應(yīng)用止血藥治療效果較差，有的高血壓腦出血患者，應(yīng)用抗纖溶止血藥物治療效果較差，目前有關(guān)抗纖溶藥物和重組凝血因子Ⅶa治療急性腦出血的有效性和安全性尚無明確結(jié)論[16]。臨床常用的止血藥有巴曲酶、抑肽酶、重組活化因子等，被認(rèn)為是可以有效預(yù)防血腫擴(kuò)大的藥物[17]。

2.1.4 亞低溫治療：臨床常用亞低溫療法治療中度顱腦創(chuàng)傷患者。亞低溫療法可以降低機(jī)體代謝、降低腦血流量及腦氧耗，有效改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)乳酸分解，降低血腦屏障通透性，從而有效保護(hù)腦組織和神經(jīng)細(xì)胞[18]。Zhang等[19]報(bào)告，采用亞低溫聯(lián)合微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法能有效清除血腫，并能降低腦水腫和顱內(nèi)壓，從而改善患者神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量。Han等[20]觀察發(fā)現(xiàn)，局部亞低溫聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血可有效降低患者腦組織耗氧量和代謝率，減少自由基的產(chǎn)生，減緩黃嘌呤氧化酶的合成，從而減輕腦組織損傷，具有較好的保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞和促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)的作用。

2.1.5 其他治療：Ding等[21]研究發(fā)現(xiàn)，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可改善腦出血患者的神經(jīng)功能。術(shù)后躁動(dòng)是高血壓腦出血患者常見的臨床癥狀，躁動(dòng)增加患者氧耗和腦代謝，甚至發(fā)生不良心血管事件。因此，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜可以改善患者的舒適度，防止血壓波動(dòng)，減少再出血。有研究顯示，高血壓腦出血術(shù)后患者給予右美托咪定鎮(zhèn)靜對(duì)患者預(yù)后有益[22]。周海凌[23]報(bào)告，急性腦出血患者給予神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合尼莫地平治療，能夠減少患者腦水腫，緩解神經(jīng)細(xì)胞炎性反應(yīng)，提高患者生活能力，提高生活質(zhì)量。

2.2 外科治療 腦出血的外科手術(shù)治療包括開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)。開顱手術(shù)能迅速解除血腫對(duì)腦組織的壓迫并有效止血，但對(duì)患者創(chuàng)傷大，且費(fèi)用高。微創(chuàng)手術(shù)具有效果好、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于高血壓性腦出血的治療。(1)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：該術(shù)式術(shù)野好，可完全清除血腫，有效緩解壓迫，但手術(shù)操作較復(fù)雜、時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，且待患者病情穩(wěn)定后還需進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。(2)小骨窗開顱血腫清除術(shù)：屬微創(chuàng)手術(shù)，主要用于基底節(jié)區(qū)及顳葉出血，手術(shù)能有效保護(hù)重要血管和關(guān)鍵功能區(qū)，減少術(shù)后并發(fā)癥。(3)立體定向血腫引流術(shù)：該術(shù)式是在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流血腫，可聯(lián)合超聲吸引器破碎血凝塊、血腫腔內(nèi)注射溶栓藥物等技術(shù)。該術(shù)式適用于腦內(nèi)所有部位的血腫，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后傷殘率低、遠(yuǎn)期治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是該術(shù)式不在直視術(shù)野下進(jìn)行操作。(4)神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)：該術(shù)式是立體定向技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合，彌補(bǔ)了立體定向血腫引流術(shù)無法直視術(shù)野的問題，能夠直視下抽吸血腫、止血等，可避免醫(yī)源性腦損傷，術(shù)后患者并發(fā)癥少、恢復(fù)快。但神經(jīng)內(nèi)鏡需要使用特殊內(nèi)鏡專用器械，需要施術(shù)者反復(fù)練習(xí)掌握操作方法，對(duì)設(shè)備和施術(shù)者的技術(shù)要求較高，同時(shí)由于內(nèi)鏡操作動(dòng)作較為局限，術(shù)中出現(xiàn)大量出血情況時(shí)較難處理[24]。有觀察發(fā)現(xiàn)[25]，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，但血腫清除率較低，腎衰竭或肝硬化患者不推薦使用。有研究認(rèn)為，微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血后再出血率低，預(yù)后好[26]，適用于血腫量為30～50 mL，輕度意識(shí)障礙的患者[27]。但也有學(xué)者認(rèn)為[28]，即使血腫量>50 mL，微創(chuàng)手術(shù)治療仍安全、有效。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向、機(jī)器人等新技術(shù)被應(yīng)用于臨床，極大地提高了微創(chuàng)手術(shù)的準(zhǔn)確性，使患者受益匪淺。

3 腦出血的中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)藥治療中風(fēng)已有數(shù)千年歷史，中西醫(yī)結(jié)合治療能有效減輕腦出血患者臨床癥狀，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加中醫(yī)方法治療可收到更好的療效。

3.1 中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)患者預(yù)后的影響 有研究報(bào)告，高血壓腦出血患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期介入中醫(yī)康復(fù)治療效果較好，中醫(yī)康復(fù)治療的介入時(shí)機(jī)越早，患者治療效果就越好[29]。高麗英等[30]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用活血利水通腑中藥口服或鼻飼治療高血壓腦出血能夠有效減少患者后遺癥，改善患者生活質(zhì)量。Li等[31]對(duì)高血壓腦出血患者給予西藥常規(guī)治療聯(lián)合中藥治療，可促進(jìn)血腫吸收，減少神經(jīng)功能損害，且不增加腦內(nèi)血腫量和再出血，安全性好。劉建等[32]對(duì)急性腦出血伴半身不遂患者給予西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯口服，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以有效降低患者血清炎性因子、同型半胱氨酸水平及腦脊液中微小RNA124、微小RNA146a水平，改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。閆風(fēng)[33]采用化痰通脈顆粒輔助治療高血壓腦出血能有效改善患者臨床癥狀，降低神經(jīng)功能損傷，并能提高患者血清神經(jīng)生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子水平。

3.2 術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓腦出血患者經(jīng)手術(shù)治療后多體虛液耗或淤血阻滯，此時(shí)加以中醫(yī)藥治療可補(bǔ)虛增液、活血止血，能促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，緩解手術(shù)損傷。孫堅(jiān)鈞等[34]報(bào)告對(duì)高血壓腦出血術(shù)后患者給予中醫(yī)藥輔助治療有較好效果，在急性期(術(shù)后3 d～2周)加服止血祛瘀顆粒劑以醒神開竅、化痰通腑；在中后期(術(shù)后2～8周)加服通竅消瘀湯以扶正祛邪、益氣活血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后后遺癥發(fā)生率、死亡率明顯下降，預(yù)后良好。李建民等[35]報(bào)告高血壓腦出血患者經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)后加服通腑開竅滌痰類中藥輔助治療，能夠有效抑制炎癥細(xì)胞因子釋放，恢復(fù)氧化應(yīng)激平衡，降低血清巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1β和膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平。龐尊釗等[36]臨床觀察認(rèn)為，高血壓腦出血術(shù)后患者立即給予中藥口服聯(lián)合針灸治療能改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)血腫吸收，減輕神經(jīng)細(xì)胞受損程度。馬志山等[37]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療能減輕患者神經(jīng)功能障礙癥狀，促進(jìn)血腫吸收，減少并發(fā)癥的發(fā)生。劉玉紅[38]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)不同證型選擇星蔞承氣湯或羚角鉤藤湯或滌痰湯聯(lián)合蘇合香丸治療高血壓腦出血術(shù)后患者，能減輕患者抑郁發(fā)生率，改善患者生存狀態(tài)。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血并發(fā)癥 李峰等[39]對(duì)發(fā)病24 h以內(nèi)、出血量≤40 mL的高血壓腦出血昏迷患者，給予鹽酸納洛酮聯(lián)合中藥醒腦靜注射液治療，能更快、更好促進(jìn)血腫吸收，加快患者意識(shí)恢復(fù)。葛春強(qiáng)[40]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血并發(fā)肺部感染患者，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療的總有效率為93.48%，血清C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平明顯降低。對(duì)于腦出血伴發(fā)失語癥的患者，董敏等[41]在常規(guī)吸氧、降壓、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用息風(fēng)養(yǎng)陰湯隨證加減治療，可有效提高患者的言語功能，且不良反應(yīng)少。臨床觀察研究顯示，采用高壓氧[42]、Bobath康復(fù)技術(shù)[43]、甘露醇[44]等聯(lián)合針灸療法能明顯改善腦出血患者的肢體運(yùn)動(dòng)障礙，提高患者獨(dú)立生活能力，且針灸治療介入越早，患者生活能力恢復(fù)越好。

3.4 中藥新制劑治療腦出血 中藥注射液近年來越來越多被運(yùn)用于臨床。臨床常用于治療腦出血的中藥注射液有醒腦靜中藥注射液，該注射液由安宮牛黃丸化裁而來，適用于急性熱病實(shí)證，可透過血腦屏障，有醒腦開竅、活血化瘀、緩解腦水腫及神經(jīng)功能受損癥狀等作用[45]。林月開[46]使用醒腦靜注射液聯(lián)合羚羊角湯加減治療陽閉型腦出血，結(jié)果顯示，其能夠有效改善患者中醫(yī)臨床癥候，減輕腦水腫，促進(jìn)腦血腫吸收。陳茜[47]采用醒腦灌腸液治療痰熱腑實(shí)證腦出血術(shù)后昏迷患者，總有效率為92.11%，中醫(yī)癥候積分、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分均明顯改善。王瑞鋒[48]、閔坤等[49]均報(bào)告采用醒腦靜注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦出血能有效改善患者血清高敏C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素6水平，提高治療效果。此外，腦血舒口服液、血塞通注射液、血栓通、清開靈等中藥注射液亦廣泛用于腦出血的治療。

4 小結(jié)與展望

西醫(yī)治療高血壓腦出血常用的保守治療方法有控制血壓、降低顱內(nèi)壓、止血、對(duì)癥治療等，而亞低溫治療、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植、適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑等能獲得更好的神經(jīng)保護(hù)效果。對(duì)于出血量較多的患者采用手術(shù)治療，常用的術(shù)式有開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)。近年來神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向、機(jī)器人等新技術(shù)被應(yīng)用于腦出血的治療，能夠提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)損傷。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)療法能夠獲得更好的治療效果。出血早期中西藥聯(lián)合治療能夠促進(jìn)血腫吸收，減少后遺癥，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量。血腫清除術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)療法治療能夠減少手術(shù)損傷，恢復(fù)缺血腦組織氧化應(yīng)激平衡，降低后遺癥發(fā)生率，促進(jìn)功能恢復(fù)。對(duì)腦出血各種并發(fā)癥，采用中醫(yī)辨證治療也可取得較好效果，特別是針灸、推拿、按摩等，能明顯改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)障礙，提高患者獨(dú)立生活能力。中醫(yī)藥療法和西醫(yī)治療腦出血各有優(yōu)勢，中西醫(yī)聯(lián)合治療可取得更好的治療效果。