龐 軍 楊 鵬 盧棟明 唐宏亮 王開龍 甘 煒 王雄將

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)治未病中心，南寧市 530023，電子郵箱：2365401997@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，南寧市 530200)

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼痛的常見原因之一，其由于腰椎間盤的退行性改變或腰部的急慢性損傷導(dǎo)致椎間盤突出并壓迫相應(yīng)神經(jīng)根而引起的一系列神經(jīng)癥狀，具有臨床癥狀重、病程長(zhǎng)且易反復(fù)的特點(diǎn)[1]。腰椎間盤突出癥好發(fā)于中老年人，且受現(xiàn)代工作生活方式的影響，其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給社會(huì)醫(yī)療造成極大的負(fù)擔(dān)[2]。目前，腰椎間盤突出癥的治療多采用保守治療，其中推拿作為中醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法，在腰椎間盤突出癥的治療中有重要作用，具有綠色、安全、療效好等優(yōu)勢(shì)[3]。近年來(lái)，有不少學(xué)者將紅外熱成像檢查應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的診斷與治療。本研究觀察樞經(jīng)推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及對(duì)患者病變區(qū)域紅外熱成像的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年6月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)治未病中心和推拿科門診就診的60例腰椎間盤突出癥患者，其中男性46例、女性14例，年齡27～59(41.65±4.18)歲；責(zé)任節(jié)段：L4～5患者33例，L5～S1患者27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)病前有腰部外傷、慢性勞損或慢性腰痛病史；②疼痛向臀部及下肢放射，咳嗽、噴嚏時(shí)加重；③影像學(xué)檢查提示脊柱生理弧度消失，查體發(fā)現(xiàn)病變部位棘突旁有壓痛點(diǎn)，腰部活動(dòng)受限；④受累下肢皮膚感覺(jué)、肌力及跟腱反射減弱或遲鈍甚至消失，拇趾背伸力減弱；⑤直腿抬高和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；⑥影像學(xué)檢查提示腰椎間盤突出并與臨床癥狀相符者。(2)患者均未行手術(shù)治療，且治療前2周內(nèi)未進(jìn)行其他非手術(shù)治療。(3)意識(shí)清晰，能夠配合采集臨床數(shù)據(jù)者。(4)患者依從性較好。(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎腫瘤、滑脫、結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎體融合、椎管狹窄，以及腰椎間盤髓核突出壓迫脊髓及馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)嚴(yán)重功能障礙，具備手術(shù)指征者；(2)合并心腦血管病、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。?3)感染性疾病，皮膚潰瘍、破損或有皮疹者；(4)患精神類疾病，不能配合治療者；(5)妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)過(guò)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 60例患者均采用樞經(jīng)推拿治療，經(jīng)絡(luò)以足少陽(yáng)膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈為主，手法采用拿、揉、按、拔、推、擦、扳等。具體操作如下(1)按、撥、揉膀胱經(jīng)：患者取俯臥位，選取背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)，術(shù)者使用肘尖做按、撥、揉等手法，循經(jīng)操作5 min；(2)松筋理筋：患者取側(cè)臥位，雙膝間使用小枕墊開，選取雙下肢足少陽(yáng)膽經(jīng)，根據(jù)不同施術(shù)部位，術(shù)者用肘部鷹嘴、前臂尺側(cè)、掌部魚際等對(duì)患者腰及下肢足少陽(yáng)膽經(jīng)循經(jīng)進(jìn)行松筋理筋，重點(diǎn)對(duì)足少陽(yáng)經(jīng)的脛外廉(踇長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓神經(jīng))、膝外廉(股四頭外側(cè)肌)、髀外側(cè)(二半膜肌、縫匠肌、髂筋束、闊筋膜張肌)、尻(梨狀肌)等常見病灶點(diǎn)進(jìn)行松筋理筋，之后循足少陽(yáng)膽經(jīng)之環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉等穴，足少陰腎經(jīng)的陰谷、筑賓、交信等穴進(jìn)行掌壓及點(diǎn)按，時(shí)間約為10 min；(3)推、擦督脈：最后術(shù)者用推、擦法施于督脈及雙下肢膽經(jīng)、腎經(jīng)；(4)腰椎定點(diǎn)斜板法：患者側(cè)臥位，術(shù)者一手固定患者肩部，另一手肘部位于患者臀部置內(nèi)下施力，且中指與無(wú)名指抵住受累椎體的棘突旁，當(dāng)遇到明顯阻力時(shí)，肘部做一瞬間大幅度的扳動(dòng)，?？陕牭健斑恰钡膹楉懧曇簦笥覀?cè)各1次。隔日治療1次，每次治療30 min，7次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 紅外熱成像：采用寶通華DH-2010型短焦距非制冷遠(yuǎn)紅外熱成像儀檢測(cè)，室溫維持在26℃左右，濕度45%～60%，室內(nèi)無(wú)陽(yáng)光直射，無(wú)強(qiáng)紅外線輻射。熱像采集前，要求患者靜坐5 min，以適應(yīng)室溫?；颊呤軝z部位距攝像頭1.2 m處，當(dāng)調(diào)節(jié)焦距至熒屏圖像顯示清晰后，采集足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(腰骶部)、足少陽(yáng)膽經(jīng)(下肢神經(jīng)支配區(qū)域)及足太陰腎經(jīng)(足底)熱圖。比較治療前與治療2個(gè)療程后患者3個(gè)部位的溫度變化。

1.3.2 癥狀指標(biāo)：采用改良日本骨科學(xué)會(huì)(下腰痛)評(píng)分(Modified Japanese Orthopedic Association Score，mJOA)[5]和疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]對(duì)患者治療前及治療2個(gè)療程后的癥狀改善及疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。mJOA主要包括主觀癥狀、體征、生活質(zhì)量指標(biāo)及膀胱功能，得分越高表示癥狀改善越好。VAS評(píng)分總分為0～10分，0分表示無(wú)疼痛；1～3分表示有輕微的疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛影響睡眠，但尚能忍受；7～10分表示疼痛強(qiáng)烈難忍，影響食欲及睡眠。

1.3.3 療效：治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定的腰椎間盤突出癥療效判定標(biāo)準(zhǔn)判斷。治愈：腰腿部疼痛及雙下肢麻木癥狀消失，感覺(jué)肌力正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性。顯效：腰腿痛癥狀體征明顯改善，未影響日常工作和生活。有效：腰腿痛癥狀減輕，活動(dòng)輕度受限，影響日常生活和工作。無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善，無(wú)法堅(jiān)持工作?？傆行?[(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s，)表示,比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效及治療前后癥狀評(píng)分的比較 60例患者治愈17例、顯效27例、有效12例、無(wú)效4例，總有效率為93.33%(56/60)。與治療前相比較，治療后60例患者mJOA升高，VAS評(píng)分降低(均P<0.05)，見表1。

表1 患者治療前后mJOA及VAS評(píng)分的比較(x±s，分)

2.2 治療前后紅外熱像圖檢測(cè)結(jié)果 治療前，患者足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(腰骶部)形成菱形的高溫區(qū)，且范圍增大，在患者腰椎間盤突出的一側(cè)有云片狀、長(zhǎng)條狀或散在的小團(tuán)狀紅色高溫區(qū)形成；患側(cè)足少陽(yáng)膽經(jīng)(下肢神經(jīng)支配區(qū)域)及足太陰腎經(jīng)(足底)有均勻的低溫區(qū)形成。治療后，患者足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(腰骶部)菱形高溫區(qū)明顯減小，向一側(cè)突出的異常高溫區(qū)減小或消失；足少陽(yáng)膽經(jīng)(下肢神經(jīng)支配區(qū)域)及足太陰腎經(jīng)(足底)低溫區(qū)溫度升高，區(qū)域減小或消失。與治療前相比，患者治療后的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(腰骶部)皮膚溫度降低，而患側(cè)足少陽(yáng)膽經(jīng)(下肢神經(jīng)支配區(qū)域)及足太陰腎經(jīng)(足底)皮膚溫度升高(均P<0. 05)，見表2。

表2 患者治療前后3個(gè)部位皮膚溫度的比較(x±s，℃)

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，但可以明確的是腰椎間盤突出癥伴有神經(jīng)根壓迫，由于神經(jīng)壓迫損傷引起神經(jīng)傳導(dǎo)異常，同時(shí)伴有炎癥發(fā)生[7]。腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī) “痹癥” 范疇，中醫(yī)認(rèn)為“筋強(qiáng)骨堅(jiān)”是維持腰椎穩(wěn)定平衡的基礎(chǔ)，筋強(qiáng)即人體氣血充足流暢，維系腰椎穩(wěn)定的肌肉、肌腱、筋膜、韌帶等軟組織得到充分的濡養(yǎng)而強(qiáng)健有力，為腰椎提供強(qiáng)有力的外源性穩(wěn)定；骨堅(jiān)是因?yàn)檠导白甸g盤屬“骨”，骨骼、椎間盤得到臟腑氣血的滋養(yǎng)而堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)固，則能為椎間盤提供堅(jiān)實(shí)的內(nèi)源性穩(wěn)定。本研究筆者運(yùn)用樞經(jīng)推拿治療腰椎間盤突出癥，該方法源自黃帝內(nèi)經(jīng)中的開闔樞理論，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》記載：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為開”。將十二條經(jīng)絡(luò)劃分為開闔樞三大類，樞經(jīng)為少陽(yáng)與少陰主司，猶如門軸一樣，樞轉(zhuǎn)開闔，而統(tǒng)領(lǐng)百病[8]。推拿樞經(jīng)，關(guān)鍵是推拿足少陰腎經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)：一是樞轉(zhuǎn)開闔，調(diào)足少陰腎經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)，在樞調(diào)兩經(jīng)的基礎(chǔ)上，平衡樞轉(zhuǎn)足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)，有通調(diào)周身經(jīng)絡(luò)臟腑之功；二是有利通達(dá)臟腑之功，攜腎“主骨”之效，調(diào)腎，腎精充足、髓海充盈則骨堅(jiān)實(shí)；利膽，膽主骨之用，骨骼關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)有賴于少陽(yáng)樞機(jī)經(jīng)氣通利[9-10]，膽與肝相表里而有通筋之用?？v觀樞經(jīng)推拿，以樞轉(zhuǎn)運(yùn)開闔，通調(diào)周身經(jīng)絡(luò)，滋腎利膽，骨堅(jiān)而筋強(qiáng)，使一身氣血通達(dá)，病自可去。本研究結(jié)果顯示，治療后60例患者痊愈17例、顯效27例、有效12例、無(wú)效4例，總有效率為93.33%(56/60)。與治療前比較，患者治療后mJOA升高，VAS評(píng)分降低(均P<0.05)，說(shuō)明樞經(jīng)推拿可以改善患者臨床癥狀。

目前臨床上診斷腰椎間盤突出癥的影像學(xué)檢測(cè)方法為CT和MRI。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然CT、MRI診斷腰椎間盤突出癥有較高敏感性和準(zhǔn)確性，但是特異性較低，存在一定的漏診、誤診率，難以作為獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。近年來(lái)，有不少學(xué)者將紅外熱像檢查應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的診斷與治療，并取得較好效果[12]。紅外熱成像技術(shù)是基于人體的輻射紅外線，利用紅外探測(cè)器和光學(xué)成像物鏡等遙感技術(shù)，接收人體的紅外輻射能量，形成具有可視性和可定量的紅外熱成像的醫(yī)用技術(shù)[13]。紅外熱成像技術(shù)在中醫(yī)學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，有學(xué)者通過(guò)觀察特征性經(jīng)絡(luò)紅外熱像圖特點(diǎn)，成功地構(gòu)建了常態(tài)下人體經(jīng)絡(luò)模型，并通過(guò)紅外熱像圖展現(xiàn)不同病理狀態(tài)下經(jīng)絡(luò)的異常變化[14]。腰椎間盤突出癥導(dǎo)致患者腰部及下肢肌肉、肌腱、筋膜、韌帶等軟組織的異常變化，從而使患者局部血液循環(huán)、代謝和功能發(fā)生不同程度的改變，病變部位的輻射紅外線亦會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化，這也正是中醫(yī)所說(shuō)的氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通的表現(xiàn)之一。通過(guò)紅外熱成像技術(shù)形成可視的圖像，可精確定位病變部位，有效地指導(dǎo)臨床的診療。有研究表明，紅外熱成像技術(shù)診斷腰椎間盤突出癥的診斷符合率達(dá)89.7%，略高于CT、MRI檢查[15]。本研究結(jié)果顯示，治療前，患者足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(腰骶部)形成菱形的高溫區(qū)，且范圍增大，在患者腰椎間盤突出的一側(cè)，有云片狀、長(zhǎng)條狀或散在的小團(tuán)狀紅色高溫區(qū)形成；患側(cè)足少陽(yáng)膽經(jīng)(下肢神經(jīng)支配區(qū)域)及足太陰腎經(jīng)(足底)有均勻的低溫區(qū)形成。治療后，患者足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(腰骶部)菱形高溫區(qū)及向一側(cè)突出的異常高溫區(qū)減小或消失；足少陽(yáng)膽經(jīng)(下肢神經(jīng)支配區(qū)域)及足太陰腎經(jīng)(足底)低溫區(qū)溫度升高，區(qū)域減小或消失；而且與治療前相比，患者治療后的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(腰骶部)皮膚溫度降低，而患側(cè)足少陽(yáng)膽經(jīng)(下肢神經(jīng)支配區(qū)域)及足太陰腎經(jīng)(足底)皮膚溫度升高(均P<0. 05)，說(shuō)明樞經(jīng)推拿能夠有效地升高“樞經(jīng)”之膽經(jīng)、腎經(jīng)循行區(qū)域溫度，樞轉(zhuǎn)開闔以降低腰骶部(膀胱經(jīng))異常高溫，達(dá)到消除局部病理狀態(tài)的作用。

綜上所述，樞經(jīng)推拿能夠有效地改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，療效確切。紅外熱像成像技術(shù)或可成為診斷腰椎間盤突出癥及預(yù)后判斷的方法。但是本次研究樣本量較少，仍需進(jìn)一步多中心大樣本的實(shí)驗(yàn)研究，以期為下一步的樞經(jīng)推拿和紅外熱成像技術(shù)的推廣做基礎(chǔ)。