吳婷婷 楊海燕

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院EICU科，江蘇省南京市 210006，電子郵箱：wutingtingnj@163.com)

腦卒中以其高發(fā)病率和高致殘率，逐漸成為全球第一大致殘原因和第二大致死原因，給全球社會經(jīng)濟和人類健康帶來嚴重影響[1]。隨著人口的老齡化，老年高血壓、糖尿病、高脂血癥和肥胖患病率逐漸增多，導致腦卒中患病率增加，有70%～80%的患者在度過急性期后，會遺留不同程度的肢體活動功能障礙等，需要長期在社區(qū)和家庭接受康復治療[2]。老年腦卒中患者在康復階段受自身條件和疾病本身等因素的影響，需根據(jù)具體要求給予科學合理的康復治療，才能取得較好的康復效果[3]。老年腦卒中患者的照護者多為老年伴侶或者保姆，對腦卒中的相關知識認知度不高，對自身角色的轉(zhuǎn)變、社會資源的利用能力，以及對患者的協(xié)助能力、自身情緒和溝通能力等照護水平相對較差，這些都直接影響老年腦卒中患者的康復效果[4]。家庭賦權(quán)是醫(yī)護人員協(xié)助和指導照護者獲取照護的資源和技能，充分給予照護者更大的自主權(quán)并參與制訂和執(zhí)行對患者的全程照護[5]。督導式健康教育是由專門的督導員對照護者進行健康宣教、康復指導和督查整改等全程的健康促進措施，以期達到最佳的康復效果[6]。本研究探討給予老年腦卒中康復期患者及其照護者實施家庭賦權(quán)督導式健康促進方案對提高其照護能力及患者康復效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療后病情好轉(zhuǎn)、出院后居家康復治療的老年腦卒中患者90例及其照護者90例作為研究對象?；颊呒{入標準：腦卒中首次發(fā)?。荒挲g>60歲；有固定的一位家庭照護者；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查為新鮮的梗死灶或出血灶[7]；病程3周～3個月，遺留有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損和肢體活動功能障礙。患者排除標準：生命體征不穩(wěn)定，重要臟器功能嚴重衰竭；合并精神障礙、心理異常、認知障礙等影響康復進程和效果測評的患者。照護者納入標準：患者的配偶、子女或者保姆，且長期固定，在住院和出院后陪護超過6個月，每天照護超過6 h；身體健康，具有獨立行為能力及一定理解能力和溝通能力的成年人。照護者排除標準：患有各種急慢性疾病，不能勝任照護工作；文盲，精神性或智力障礙；已經(jīng)經(jīng)過相關培訓或有照護經(jīng)歷者。采用擲硬幣法將患者及其照護者分為實驗組和對照組，每組90例(患者及照護者各45例)。兩組患者年齡、性別、受教育年限、卒中類型、并發(fā)癥和醫(yī)療付費方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。兩組照護者年齡、性別、與患者關系、受教育年限、工作狀態(tài)、身體狀況、患者對其依賴度、照護時長和每月醫(yī)療費用支出等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表2。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查，患者和照護者知情同意并簽訂同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組照護者一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：于患者住院期間評估患者病情，制訂治療、護理方案，對照護者集中宣教腦卒中照護的相關知識，包括健康宣教、心理支持干預、生活飲食指導、患肢康復訓練、預防并發(fā)癥等知識，發(fā)放健康指導手冊?；颊叱鲈汉竺總€月進行電話隨訪1次，并囑其出院1、2、3、6個月后來醫(yī)院復診。

1.2.2 實驗組：在對照組基礎上，實施家庭賦權(quán)和督導式健康促進方案。

1.2.2.1 家庭賦權(quán)式指導：(1)建立團隊。由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師和?？谱o士組成健康促進團隊，制訂相應的健康教育計劃、具體措施和考核方案等。(2)腦卒中大講堂?；颊咦≡浩陂g，團隊成員對照護者采用一對一健康教育形式，向其講授腦卒中的基本知識及良好的照護對患者康復效果的積極影響，對照護者進行社會角色轉(zhuǎn)換的培訓，分析其心理狀態(tài)并給予疏導；常規(guī)康復訓練方法，如良肢位擺放、床上訓練、坐位平衡訓練、步行訓練和日常生活活動訓練等，做好示范動作，直至照護者正確掌握為止。大講堂每周2次，30 min/次。(3)賦權(quán)流程。① 情感表達。以開放式的提問形式，了解照護者在照護患者時存在的焦慮、悲觀、疲憊等負性情緒；耐心傾聽照護者的述說，鼓勵和引導其宣泄心中的不良情緒，采用沙盤游戲、聽音樂、閱讀等多種形式，紓解和改善照護者的不良情緒。② 明確問題。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者及照護者對疾病康復效果較為憂慮，常存在消極心理；故應向患者及照護者介紹既往成功康復的病例，告知患者及其家屬只要積極配合康復治療，大多數(shù)患者的預后較好，不斷增強患者及照護者的自信心。同時，患者及照護者的不良生活方式會影響康復治療的依從性，應明確告知患者及照護者養(yǎng)成良好生活習慣的重要性，給予針對性的指導和糾正，并定期監(jiān)督檢查。③ 制訂方案。對患者的病史、活動功能和心理進行評分，根據(jù)評分結(jié)合對照護者照護能力的綜合評判結(jié)果，制訂個體化的健康促進方案。主要內(nèi)容是按照醫(yī)囑規(guī)律服藥、密切觀察患者病情變化、清淡飲食、科學生活、保持良好的心態(tài)等；并根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損特點，如語言、吞咽和肢體運動障礙等，給予個體化的康復訓練。④ 落實措施。給予照護者較大的自主權(quán)，根據(jù)既定的康復方案實施，在照護過程中發(fā)現(xiàn)的一般性問題由照護者自行處理，不能自行解決時及時聯(lián)系研究者以尋求指導和幫助；照護者設置手機鬧鈴和備忘錄，做好康復日記，為患者建立良好的生活習慣以促進康復。

1.2.2.2 督導式健康指導：健康促進團隊成員設計腦卒中恢復期患者的康復訓練督查表，并發(fā)放給照護者。團隊成員利用手冊、視頻、影像、微信、QQ群等多種方式，讓照護者學習康復訓練內(nèi)容，了解相關健康知識和治療手段，明確康復的目標，樹立長期康復訓練的理念[8]。健康促進團隊協(xié)助照護者制訂康復訓練流程表，設定患者康復訓練的內(nèi)容、項目、方法、時間、次數(shù)、頻率，了解患者的感受等，并督促照護者協(xié)助患者完成每個訓練項目，需在規(guī)定時間內(nèi)按質(zhì)按量完成。團隊成員與照護者每天1次微信視頻，每周1次電話隨訪和每半個月1次家訪，指導照護者嚴格按照督查表的內(nèi)容進行督導；患者每個月來院復診時，檢查患者康復訓練完成情況，并作出綜合評估，完善和指導下一階段的康復計劃。

1.3 效果評價 分別于健康促進前和健康促進6個月時，評價照護者的照護能力，以及患者的心理狀況、神經(jīng)功能缺損、偏癱肢體運動功能。(1)照護者能力：采用中文版的家屬照顧者照顧能力量表[9]進行評估，量表的內(nèi)容包括照護角色適應能力、個人情緒的處理水平、協(xié)助患者滿足程度、照顧和個人需要平衡能力、獲得家庭及社會的支持力度等5個項目，每個項目有5個維度共25個條目，每個條目根據(jù)無困難、較困難和非常困難分別賦值0分、1分和2分，總分為0～50分，得分越低說明照護能力越高。該評定量表的Cronbach α系數(shù)為0.85，效度指數(shù)為0.75～0.92，重測信度和結(jié)構(gòu)效度良好，符合測量學要求。(2)患者焦慮情況：采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)進行評估，量表包括自主感覺、軀體功能、生理狀態(tài)等20個條目，每個條目賦值為1～4分，評定后得分相加乘以系數(shù)1.25后取整數(shù)，即為最終得分；總分69分以上為重度焦慮，60～69分為中度焦慮，50～59分為輕度焦慮，低于50分為正常[10]。(3)患者神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)進行評估，量表的主要內(nèi)容為意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥等11個方面；總分為0～58分，分值越高說明神經(jīng)功能越差[11]。(4)患者運動功能：采用簡化Fugl-Meyer評定法(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[12]評定患者運動功能，量表總分100分為運動功能正常，96～99分為輕度運動障礙，85～95分為中度運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，<50分為嚴重運動障礙。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組照護者干預前后照護能力的比較 健康干預前，兩組照護者的照護能力量表各維度評分和量表總得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預6個月后，兩組照護者的照護能力量表各維度評分和量表總得分均低于干預前，且實驗組照護者的照護能力量表各維度評分和量表總得分均低于對照組照護者(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組照護者干預前后照護能力量表評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者干預前后康復指標比較 干預前，兩組患者的SAS評分、NIHSS評分和FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預6個月后，兩組患者的SAS評分、NIHSS評分低于干預前，F(xiàn)MA評分高于干預前，且實驗組患者的SAS評分、NIHSS評分低于對照組，F(xiàn)MA評分高于對照組患者(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后SAS、NIHSS、FMA評分的比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 照護者自身情況對照護能力的影響 有研究認為，腦卒中患者被照護的質(zhì)量將直接影響其康復進程和效果，良好的家庭照護能力可讓患者保持健康的心理狀態(tài)，促進精神和機體功能的康復[13-14]。韋鳳美等[15]研究認為，因受家庭分工的影響，我國家庭中的男性主要為生計而奔波，家庭的照護主要以女性為主，而腦卒中患者的照護者中72.58%為女性。本研究中的女性照護者也高達70.0%。女性照護者比較有耐心和細心，在生理和心理特征方面具有較高的照護優(yōu)勢。李思敏等[16]研究認為，照護者的年齡越大，受教育年限越少，對康復相關知識和技能的掌握能力越差，身體狀況相對不如年輕人，照護能力受到限制。同時照護者的身份也是影響照護能力的重要因素之一，配偶、子女等直系親屬的照護者責任心更強，照護能力更好。本研究中的照護者中位年齡為54歲，中位受教育年限僅為6年，主要以配偶和雇傭的保姆為主，這在一定程度上或多或少地制約了其照護能力。另外，照護者長期的生活壓力會增加其疲憊感，患慢性病者可能照護能力下降；照護時長也是影響照護者照護能力的重要因素，但隨著時間和經(jīng)驗的積累，照護能力逐漸提升。因此，臨床上應重視提升照護者的照護能力，以更好地促進腦卒中患者的康復。

3.2 家庭賦權(quán)督導式健康促進方案可以提升照護者的照護能力 Peyrovi 等[17]對早產(chǎn)兒出院后的照護者實施家庭賦權(quán)方案，結(jié)果顯示該方法顯著提高了照護者的照護能力，可改善早產(chǎn)兒的預后。本研究采取家庭賦權(quán)聯(lián)合督導式健康促進模式對老年腦卒中康復期患者及其照護者進行干預。首先是通過腦卒中大講堂對家庭照護者進行系統(tǒng)的健康教育，不斷提高照護者對腦卒中基本知識、康復技能的認識，培養(yǎng)其觀察能力和良好生活習慣，提升照護者的綜合能力；邀請照護者參與制訂患者康復計劃和措施落實的全過程，改變照護者既往被動的心態(tài)，轉(zhuǎn)變其照護角色，穩(wěn)定了照護需求與個人需求的平衡；對照護者進行心理疏導，采用沙盤游戲和聽音樂等方法，疏解和調(diào)節(jié)照護者的負面情緒，提高照護者處理不良情緒的能力；設計腦卒中恢復期患者康復訓練督查表，通過微信、電話、家訪和回院復診等多種形式，對照護者和患者的康復訓練進行無縫隙的持續(xù)性督導，讓患者及照護者獲得更多的支持。琚玲秀等[18]對老年腦卒中患者的照護者開展以壓力-應對模型為基礎的研究發(fā)現(xiàn)可有效減輕照護者焦慮情緒，降低了照護負擔，促使照護者采取積極應對方式，提高了照護者的照護能力。本研究對實驗組的照護者采用家庭賦權(quán)督導式的健康促進方案進行干預，結(jié)果顯示照護者的照護能力優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示家庭賦權(quán)督導式健康促進方案可以提升照護者的照護能力，從而促進老年腦卒中患者的康復進程。

3.3 家庭賦權(quán)督導式健康促進方案可以提高老年腦卒中患者的康復效果 張旭等[19]對腦卒中患者的照護者運用家庭賦權(quán)方案進行干預，結(jié)果顯示，照護者的綜合照護能力明顯提高，促進了患者的康復。本研究對老年腦卒中患者的照護者采用家庭賦權(quán)督導式健康促進方案，提升了照護者對腦卒中康復相關知識和技能的認識，讓照護者迅速適應照護角色的轉(zhuǎn)換，提高其處理情緒的水平，平衡照護者與患者之間的關系，從而改善腦卒中患者的負性情緒，讓其更加積極地配合和執(zhí)行家庭康復訓練方案，促進卒中后神經(jīng)缺損功能和偏癱肢體活動功能的康復，改善了疾病預后。本研究結(jié)果也顯示，經(jīng)過6個月的健康促進措施，實驗組患者SAS量表、NIHSS量表評分低于對照組患者評分，偏癱肢體運動功能FMA評分高于對照組患者評分(均P<0.05)，提示家庭賦權(quán)督導式健康促進方案可以提高老年腦卒中患者的康復效果，可能與照護者照護能力的提升有關。

綜上所述，對老年腦卒中康復期患者及其照護者采用家庭賦權(quán)督導式健康促進方案，可以提高照護者的綜合照護能力，改善患者的不良心理狀態(tài)及神經(jīng)功能缺損，提高肢體運動功能，促進康復進程和提高康復效果。但本研究樣本量有限，觀察指標較少，且對腦卒中恢復期患者功能鍛煉的最佳時長沒能進行深入研究，相關研究結(jié)果有待進一步增加樣本量、延長隨訪時間進行驗證。