羅艷文

廣東省云浮市中醫(yī)院 廣東藥科大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸推拿科，廣東云浮527300

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以中老年人為高發(fā)群體，流行病學(xué)報道KOA全世界患病率為3.8%，在我國患病率為18.0%，而女性患病率高于男性，農(nóng)村患病率高于城鎮(zhèn)，癥狀性KOA是增加全因死亡率的高危因素[1-2]。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療KOA有非手術(shù)、手術(shù)治療兩大類，但多數(shù)療法的治療滿意度均較低，所以，找到安全有效的治療KOA的方案對臨床具有重要意義[3]。中醫(yī)治療KOA具有獨特的優(yōu)勢，艾灸療法是世界補充醫(yī)學(xué)和替代醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵構(gòu)成技術(shù)之一，在KOA治療中應(yīng)用廣泛，療效已獲得臨床驗證，但因用量及艾灸程度并未有統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，所以在此基礎(chǔ)上衍生出了精灸療法，是一種以“選穴精簡、艾柱精小、壯數(shù)精少、手法精巧”為特征的艾灸治療技術(shù)，但評價療效結(jié)果時易受到患者及評價者主觀意識的影響，增加誤差[4]。紅外線熱成像是現(xiàn)代影像學(xué)中的一個分支，可動態(tài)監(jiān)測機體熱場改變，反映經(jīng)絡(luò)氣血運行的盛衰，在中醫(yī)診治中應(yīng)用廣泛，彌補了大量疾病在診療階段存在的影像學(xué)檢測的缺陷及不足，且有相關(guān)研究報道了該技術(shù)應(yīng)用于KOA的中醫(yī)辨證分型[5]。因此本文就紅外熱成像儀在精灸療法治療KOA療效評價中的應(yīng)用價值進(jìn)行探討，以期為精灸療法治療KOA提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年2月在云浮市中醫(yī)院針灸推拿科就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者90例作為研究對象，使用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[6]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病部位為單側(cè)膝關(guān)節(jié)；③Kellgren-Lawrence（K-L）分級Ⅲ級以下[7]；④年齡50～65歲；⑤患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因韌帶、半月板損傷、感染性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他疾病所致的膝關(guān)節(jié)疼痛；②合并膝部骨折、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)腫脹等；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，如血液循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病；④有明確手術(shù)指征者；⑤既往14 d內(nèi)進(jìn)行相關(guān)治療史者；⑥合并精神類疾病者，如抑郁癥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不能堅持治療者；②試驗過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)中止試驗，改為積極治療；③未嚴(yán)格按照方案進(jìn)行治療者；④自行退出試驗或隨訪丟失者。對照組中男20例，女25例，平均（60.50±5.50）歲；治療組中男19例，女26例，平均（61.00±6.00）歲。兩組一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組予常規(guī)藥物治療，口服雙氯芬酸鈉腸溶片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024989，規(guī)格：25 mg），50 mg/次，2 次 /d。

治療組在對照組處理基礎(chǔ)上加用精灸治療。選取患側(cè)陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼，選穴定位后以棉簽蘸取適量萬花油（廣東白云山敬修堂藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z44020998，規(guī)格：25 ml）輕點標(biāo)記穴位，將艾絨（河南帝艾堂艾絨制品有限公司）做成底部直徑2 mm，高5 mm的細(xì)圓錐形緊實艾灸炷，上小下大，上尖下平，易于安放，置于穴位上點燃，當(dāng)艾炷燃燒至患者訴有明顯灼痛感時以手指壓滅。每個穴位共灸兩壯，施灸處皮膚以輕微發(fā)泡為度。每天1次，每周治療3次，兩次治療時間間隔48 h，兩組療程均為3周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療療效及治療前后疼痛、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表（Western Ontario McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）評分、五次坐立測試時間（five times sit to stand test，F(xiàn)TSST）及紅外熱像圖變化。

①治療效果：療效評價參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[8]有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評價?；局斡合リP(guān)節(jié)恢復(fù)正常、生活質(zhì)量良好；顯著進(jìn)步：膝關(guān)節(jié)基本恢復(fù)正常、生活質(zhì)量明顯改善；進(jìn)步：膝關(guān)節(jié)疼痛、活動功能有所改善；無效：經(jīng)治療后臨床癥狀無改善?？傆行?（基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②疼痛：在治療前后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價[9]，0～10分，分值越高表示疼痛越強。③WOMAC評分[10]：在治療前后采用該量表評估患者膝關(guān)節(jié)功能及結(jié)構(gòu)，該量表中包含疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三個方面，總積分0～96分，總積分越高則表示病情越重。④FTSST時間[11]：分別在治療前后進(jìn)行五次坐立試驗，需在安靜環(huán)境下完成，囑受試者坐在高43 cm無扶手的椅子上，雙腳著地，背部不貼靠椅背，雙手環(huán)抱于胸前，受試者聽到“開始”指令后，以最快的速度完成5次起立和坐下動作。記錄完成5次坐-立動作所需時間，以秒為單位。測試3次，間隔休息1 min，記錄3次測試結(jié)果的平均值。⑤紅外熱像圖：在治療前后行紅外熱成像檢查（杭州新瀚光電科技有限公司，型號：TMT-9000醫(yī)用紅外熱像儀），空間分辨率為1 mrad，檢測時最低溫度為10℃，最高溫度為40℃，最小解析溫差為0.01℃，檢測環(huán)境應(yīng)當(dāng)為無光照、無空氣對流、溫度25℃、濕度40%～60%的屏蔽室中，在儀器下完全暴露膝關(guān)節(jié)前側(cè)，與儀器孔外攝像機鏡頭保持2.5 m距離，靜坐5～10 min后收集患者紅外熱成像圖，并存儲、編輯所采集到的圖像，采用計算機軟件對膝關(guān)節(jié)前側(cè)部位溫度進(jìn)行測量，在檢查前的12 h需做好禁止煙酒和藥物攝入、保證充足睡眠等準(zhǔn)備工作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，建立數(shù)據(jù)庫，計量資料以（）表示，滿足正態(tài)性及方差齊性者兩兩之間比較用t檢驗，組內(nèi)前后比較用配對t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，統(tǒng)計學(xué)檢驗采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療組治療總有效率高于對照組（93.33%vs.73.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間及膝關(guān)節(jié)前側(cè)溫度比較

兩組治療前VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間均低于治療前，膝關(guān)節(jié)前側(cè)溫度高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間低于對照組，而膝關(guān)節(jié)前側(cè)溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間及膝關(guān)節(jié)前側(cè)溫度比較（）

表2 兩組治療前后VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間及膝關(guān)節(jié)前側(cè)溫度比較（）

組別 n 時間 VAS評分（分） WOMAC總積分（分） FTSST（s） 膝關(guān)節(jié)前側(cè)溫度（℃）對照組 45 治療前 7.54±1.14 89.41±7.42 36.18±3.74 28.41±0.74治療后 4.87±0.91 65.71±6.28 33.74±2.91 29.38±0.86治療組 45 治療前 7.39±1.12 90.13±7.37 36.09±3.70 28.25±0.80治療后 2.17±0.87 34.64±6.19 22.13±2.83 32.74±0.91 t對照組組內(nèi)值 12.279 16.355 3.454 5.735 P對照組組內(nèi)值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t治療組組內(nèi)值 24.691 38.676 20.089 24.859 P治療組組內(nèi)值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t治療前組間值 0.630 0.462 0.115 0.985 P治療前組間值 0.531 0.645 0.909 0.327 t治療后組間值 14.387 23.637 19.187 17.841 P治療后組間值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

在祖國醫(yī)學(xué)中，KOA歸屬“骨痹”“傷筋”等范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”[12]。《張氏醫(yī)通·諸痛門》曰：“膝者筋之府，無有不同肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之”[13]。說明其發(fā)病或因肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，“不榮則痛”；或因外感風(fēng)寒濕邪，阻滯經(jīng)脈，“不通則痛”。因此，其治療當(dāng)以補益肝腎、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為治則。

祖國醫(yī)學(xué)歷史悠久，中醫(yī)外治法應(yīng)用已久，如封包、塌漬、熏蒸、艾灸等。目前艾灸治療KOA的療效已有大量研究證實，但由于艾灸量及程度尚未規(guī)范化及量化，所以深入挖掘中醫(yī)理論精髓，從而提出了精灸[14]。這是在艾灸治療的基礎(chǔ)上衍生而來，該方法注重“艾柱小、壯數(shù)少”的原則，按照不同疾病的治療原則，控制灸量及程度，型小的艾柱因與皮膚接觸面小，而燃燒期間對皮膚造成的灼痛輕微，患者可耐受程度高且穿透性更佳，耗材少、用量易控制，目前在痛癥、失眠、抑郁等疾病中取得了較好的療效成果。本研究中以精灸為主，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治療總有效率高于對照組，提示精灸療法有較好的臨床療效。推測其機制可能與精灸作用的穴位配伍相關(guān)，本研究選取的陽陵泉可滋陰補腎、舒筋利關(guān)節(jié)；陰陵泉可疏通局部經(jīng)氣、通絡(luò)止痛；血?？山∑⒁鏆饣瘽?；梁丘可通經(jīng)利節(jié)；犢鼻可通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒、理氣消腫止痛；內(nèi)膝眼可直至病所，消除病痛。精灸諸穴符合補益肝腎、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的治則。本研究選穴配伍所達(dá)到的臨床療效與劉慶軍[15]報道采用溫針灸改善膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、關(guān)節(jié)功能等作用的結(jié)果相符。

疼痛VAS評分、WOMAC總積分及FTSST時間是臨床常用于評定KOA癥狀變化的臨床指標(biāo)，但在評估過程中易受主觀因素影響結(jié)。紅外熱成像儀是現(xiàn)代功能影像學(xué)衍生出的一種檢測方法，依托于相關(guān)區(qū)域溫度的狀態(tài)和變化展開對比，可進(jìn)一步診斷疾病及評價治療效果，該技術(shù)具有無創(chuàng)性、無輻射性等優(yōu)勢，檢查過程中不受主觀因素干擾，結(jié)果具有客觀性。本研究中，治療組VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間低于對照組，而膝關(guān)節(jié)前側(cè)溫度高于對照組，這提示紅外熱像圖可體現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部溫度改變情況，表明患者臨床癥狀體征得以改善。這與既往麥珂等[16]研究報道紅外熱像圖可判斷骨關(guān)節(jié)炎療效的結(jié)論相符。

綜上所述，紅外熱成像儀在KOA患者精灸治療前后可明確檢測到膝關(guān)節(jié)溫度改變，可進(jìn)一步體現(xiàn)精灸療法的臨床療效，值得臨床推廣，但本研究時間較短，樣本量偏少，今后可聯(lián)合多家醫(yī)院展開多中心研究，采用遠(yuǎn)期隨訪來進(jìn)一步驗證。