朱紅娟

（泗洪縣第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223900）

腸系膜上動脈栓塞是指由于各種原因導致腸系膜上動脈的血供突然中斷，使腸道的血供急劇減少，進而引起腸壁缺血性改變、腸蠕動減慢、絞窄性腸梗阻、腸壞死等情況的一種疾病。腸系膜上動脈主干的口徑較大，與腹主動脈呈傾斜夾角，易于栓子進入。腸系膜上動脈栓塞發(fā)生、發(fā)展非常迅速，且此病患者的臨床表現(xiàn)無特異性，因此給臨床醫(yī)師診斷此病增加了難度[1]。早期診斷和治療腸系膜上動脈栓塞對改善患者的預后至關重要[2]。本文主要是探討用多層螺旋CT增強掃描技術診斷腸系膜上動脈栓塞的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年9 月至2021 年1 月期間我院收治的25 例腸系膜上動脈栓塞患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合腸系膜上動脈栓塞的診斷標準，且經(jīng)手術探查或動脈造影檢查得到確診；存在急性腹痛的癥狀；認知功能正常且自愿參與本研究。在這25 例患者中，有男性17 例，女性8 例；其年齡為35～79 歲，平均年齡為61.3 歲；其腹痛癥狀持續(xù)的時間為2～6 d，平均持續(xù)時間為3.9 d ；其中，存在全身多發(fā)性動脈粥樣硬化的患者有12 例，合并有高血壓、冠心病、糖尿病的患者分別有5 例、3 例、4 例，接受人工流產(chǎn)手術后發(fā)病的患者有1 例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 對25 例患者均進行多層螺旋CT 增強掃描，方法是：采用16 排螺旋CT 掃描機對其進行檢查，檢查時均讓其取腳先進體位（以利于注射對比劑和觀察患者）。先對其進行全腹部CT 平掃，之后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈為其注入非離子型碘對比劑（注射劑量為60～90 mL，注射速率為3～4 mL/s）。以腹主動脈為參考，設定閾值。采用智能追蹤法進行掃描，將層厚、層間距均設為1.0 mm。延時50～60 s 后采集靜脈期圖像，延時120～180 s 后采集延時圖像。掃描完畢后在后期工作站對CT 圖像進行重建，重建的方式包括多平面重組（multi-plane reorganization，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及容積再現(xiàn)（volume reproduction，VR）等。

1.2.2 圖像的分析與觀察 本組病例均由兩位高年資、主治醫(yī)師以上職稱的影像學醫(yī)師采用雙盲法分開獨立閱片，當兩位醫(yī)師意見不一致時，經(jīng)協(xié)商、討論后得出一致結論。進行CT 平掃時重點觀察腸系膜上動脈的密度有無增高、血管壁有無鈣化等。進行CT 增強掃描及三維重建時重點觀察腸系膜上動脈腔內及其分支血管腔內有無充盈缺損、血管周圍有無滲出、腸壁有無水腫增厚或變薄、有無腸梗阻及腹腔積液等異常征象。以1 例65歲女性患者為例，其CT 圖像見圖1-5。

圖1 為動脈期橫軸位掃描顯示的腸系膜上動脈腔內充盈缺損；圖2 為MPR冠狀位掃描顯示的腸系膜上動脈腔內長約4 cm的充盈缺損；圖3 為同一病人的矢狀位掃描圖像；圖4 中的細箭頭指示受累腸管水腫增厚，粗箭頭指示腹腔積液；圖5 為腸系膜上動脈血栓的VR 圖像

1.3 觀察指標

觀察對25 例患者進行多層螺旋CT 增強掃描的結果。

2 結果

對25 例患者進行多層螺旋CT 增強掃描的結果顯示，其均存在腸系膜上動脈栓塞（栓子長度為2～6 cm，診斷的準確率為100%）；其中存在腸系膜上動脈主干栓塞的患者有18例，病變累及遠端分支血管的患者有7 例；其中存在部分腸壁增厚情況的患者有20 例，存在部分腸壁變薄情況的患者有1 例，存在腸壁積氣情況的患者有4 例，存在腸梗阻情況的患者有8 例，存在腹腔積液情況的患者有23 例。

3 討論

腸系膜上動脈栓塞的栓子多為心源性栓子，其次為血管源性栓子。脫落的栓子隨血流阻塞責任血管，是導致腸系膜上動脈栓塞發(fā)生的主要原因。腸系膜上動脈的開口處寬大，且以銳角從腹主動脈上部發(fā)出并與之平行下行[3]。脫落的栓子很容易進入腸系膜上動脈血管腔內，造成腸系膜上動脈栓塞，突然中斷其對責任腸管的血液供應。隨著腸系膜上動脈栓塞時間的延長，腸管會發(fā)生一系列的缺血改變（如腸壁水腫、增厚或變薄、滲液、腸梗阻、腸穿孔、腸壞死、腸出血、腹腔積液等），嚴重時可危及患者的生命。因此，臨床上應及早對腸系膜上動脈栓塞進行診治，以降低患者的病死率，改善其預后[4]。腸系膜上動脈栓塞患者的臨床癥狀主要為突發(fā)性劇烈腹痛，繼而出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、血壓驟降、面色蒼白、體溫下降等表現(xiàn)。此病患者缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及腹部體征[5]，其病情易被誤診為其他腹部疾病，從而使其錯失最佳的治療時機。對此病患者進行實驗室檢查可見其血液中的白細胞計數(shù)和D-二聚體的水平增高，但這些實驗室指標均無特異性，因而給臨床上診斷此病造成了一定困難[6]。近年來多層螺旋CT 技術發(fā)展迅速，其在多種疾病的診斷中應用廣泛。多層螺旋CT 增強掃描技術具有掃描覆蓋范圍大、掃描速度快、圖像顯示清晰等優(yōu)點，同時配合VR、MIP、MPR 等多種重建技術，可對腸系膜上動脈栓塞的情況進行準確的判斷，并能明確腸管缺血的程度。Park 等[7]研究指出，多層螺旋CT 增強掃描技術具有高效、快捷、無創(chuàng)等特點，可以檢出腸系膜上動脈腔內不同程度的充盈缺損和（或）血管截斷。目前在腸系膜上動脈栓塞的診斷中，多層螺旋CT 增強掃描技術已基本取代了血管造影檢查。由于腸系膜上動脈栓塞的部位、范圍和栓塞時間不同，因此臨床上很難對此病做出及時、準確的診斷，導致此病的誤診率極高。有報道稱，腸系膜上動脈栓塞患者的病情若得不到及時的診斷和治療，其病死率可超過50%[8]。對腸系膜上動脈栓塞患者進行多層螺旋CT 增強掃描可排除由其他原因引起的腹痛、腸梗阻或腸穿孔，利用MPR 冠狀位、矢狀位掃描及多方位重建技術可全方位評價腸系膜上動脈栓塞及腸壁缺血的范圍和程度，同時還能全面地評估腹腔臟器及其周圍的情況，進而可準確地診斷此病。對腸系膜上動脈栓塞患者進行多層螺旋CT 平掃很難明確診斷其病情，其CT 圖像常表現(xiàn)為腸系膜上動脈密度稍增高或呈等密度。而進行多層螺旋CT 增強掃描可在動脈期直接觀察到腸系膜上動脈及其分支血管腔內充盈缺損等征象（這是血栓形成最可靠、最直接的CT 征象）。進行多層螺旋CT 增強掃描時，腸系膜上動脈完全栓塞可表現(xiàn)為腸系膜上動脈腔內不強化或突然截斷；腸系膜上動脈部分栓塞可表現(xiàn)為腸系膜上動脈管腔變細，呈不規(guī)則強化。對腸系膜上動脈栓塞患者進行多層螺旋CT 平掃的間接征象主要為受累腸壁水腫、增厚，小腸水腫一般表現(xiàn)為小腸腸壁厚度超過3 mm，大腸水腫一般表現(xiàn)為結腸腸壁厚度超過5 mm。進行多層螺旋CT 增強掃描可清晰地觀察水腫腸壁的三層結構（表現(xiàn)為腸黏膜層及漿膜層血供豐富、強化明顯、水腫區(qū)無強化），且進行橫斷面掃描時可觀察到典型的“靶征”樣改變。另外，進行多層螺旋CT 增強掃描還可觀察到腸管擴張的程度，若腸腔內可見氣液平面，則提示發(fā)生腸梗阻。通常情況下，對腸系膜上動脈栓塞患者進行多層螺旋CT 增強掃描可見腸壁積氣（引起腸壁積氣的原因主要是產(chǎn)氣菌侵入腸壁黏膜下層和靜脈，當腸腔內壓力增高、腸黏膜破潰時，氣體易進入腸壁和靜脈），小泡狀或條狀積氣會出現(xiàn)在腸壁兩層之間。在腸系膜上動脈栓塞患者腸缺血發(fā)生發(fā)展的過程中，其會出現(xiàn)不同程度的腹腔積液及腹膜炎體征。隨著此病患者病情的進一步發(fā)展，其腸缺血的程度會逐步加重，導致其腸壁變薄呈紙樣，此時對其進行多層螺旋CT 增強掃描可見腸壁強化減弱，甚至不強化，病理表現(xiàn)為透壁性壞死[9]。有報道稱，對腸系膜上動脈栓塞患者進行多層螺旋CT 增強掃描可為臨床上提供快速可靠的診斷信息及診斷依據(jù)，不僅能判斷腸管的供血動脈是否栓塞，還可評價腸系膜脂肪、血管床和周圍腹腔的情況，采用該技術診斷腸系膜上動脈栓塞的敏感性和特異性可分別達到94%和95%[10]。

本研究的結果證實，用多層螺旋CT 增強掃描技術診斷腸系膜上動脈栓塞的準確率較高。對此病患者進行多層螺旋CT 增強掃描不僅能觀察到腸系膜上動脈栓塞的部位和范圍，還能觀察其有無腸壁增厚、變薄、積氣、腸梗阻、腹腔積液等情況。