葉紅飛,何琴,楊衛(wèi)東（南京市高淳人民醫(yī)院,江蘇 南京 211300）

目前，種植義齒是臨床上用于牙列缺失修復(fù)的一種常用且效果理想的方法之一。種植義齒能夠使患者的咀嚼功能獲得良好恢復(fù)，且可獲得良好的舒適度及外在美觀感，因此患者容易接受。但是牙齒喪失之后牙槽骨受到的正常生理性刺激也會(huì)完全喪失，剩余牙槽嵴會(huì)出現(xiàn)不可逆吸收，因此牙槽嵴寬度及高度均會(huì)不斷降低，患者治療時(shí)口腔種植選擇及修復(fù)效果均會(huì)受到明顯影響[1]。近年來，口腔種植技術(shù)已獲得快速發(fā)展，但因多種因素引起的牙槽骨骨量不足，種植體正常植入受到一定限制，口腔種植效果也受到嚴(yán)重影響[2]。近年來越來越多研究顯示，骨引導(dǎo)再生（GBR）技術(shù)的引入能夠有效促進(jìn)骨缺損修復(fù)，從而使牙槽嵴明顯擴(kuò)大，發(fā)揮良好牙種植體骨整合促進(jìn)作用及牙周組織再生促進(jìn)作用[3]。本研究主要探討GBR技術(shù)用于種植義齒患者時(shí)槽骨骨量不足解決效果及美學(xué)修復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取80例于2018年4月-2021年4月期間在本院拔牙的重度牙周病患者作為對(duì)象。通過隨機(jī)數(shù)字表法將納入者分為兩組。對(duì)照組患者40例（種植牙共58顆），性別：男22例，女18例；年齡：23-57歲，平均（37.65±3.13）歲。觀察組患者40例（種植牙共62顆），性別：男23例，女17例；年齡：22-56歲，平均（37.50±3.28）歲。納入病例性別、年齡等相關(guān)基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異未存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①拔牙前接受相關(guān)?？茩z查、血壓檢測(cè)，同時(shí)詢問病史；②牙齒的咬合關(guān)系基本正常，口腔習(xí)慣良好；③拔除的牙齒為單根牙；④種植牙周圍均有牙槽骨骨量不足；⑤機(jī)體狀況可耐受種植手術(shù)；⑥在知情研究目的及方法前提下自愿參與，并簽署知情通知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有系統(tǒng)性疾病、骨代謝疾病等；②有種植手術(shù)禁忌證；③有影響種植手術(shù)實(shí)施及效果的急慢性炎癥；④伴有意識(shí)、認(rèn)知掌握或精神性疾病，無法良好配合。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，內(nèi)容如下：術(shù)前行口腔衛(wèi)生宣教，記錄患者牙周探診深度、臨床附著喪失情況。以患者實(shí)際情況為根據(jù)行齦上潔治、齦下刮治、根面平整、消除菌斑等治療。嚴(yán)密觀察患者牙周狀況，加強(qiáng)給予患者口腔清潔宣教，同時(shí)指導(dǎo)患者治療后做好相關(guān)日常維護(hù)。治療周期為3個(gè)月，然后再給予兩組患者相應(yīng)方式進(jìn)行進(jìn)一步治療。牙種植術(shù)治療應(yīng)用種植體為奧齒泰的GS Ⅲ系統(tǒng)和Straumann的ITI牙種植系統(tǒng)。同時(shí)應(yīng)用奧齒泰TSIII系統(tǒng)種植機(jī)。對(duì)照組患者接受常規(guī)種植術(shù)治療，未應(yīng)用GBR技術(shù)。做好種植窩預(yù)備，將種植體植入，種植體肩臺(tái)要明顯低于牙槽嵴頂。將對(duì)應(yīng)直徑以及長(zhǎng)度的種植體直接植入。觀察組治療過程中應(yīng)用GBR技術(shù)。治療具體操作如下：（1）一期手術(shù)：行常規(guī)性消毒鋪巾，麻醉方式為神經(jīng)阻滯麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉下行牙槽嵴頂以及唇頰側(cè)“H形”切口切開操作，將粘骨膜瓣翻開，將炎性肉芽組織徹底清除干凈，按照正常的種植程序及方法行種植體植入。術(shù)中明確骨缺損類型屬于開窗式還是裂開式，通過牙周探針進(jìn)行缺損大小測(cè)量，種植體表面骨覆蓋的厚度必須保證不少于1mm。將登騰人工骨粉+拜歐金同種異體骨植入種植體周圍骨缺損區(qū)，保證植入骨粉與牙槽骨面保持在同一平面上。使用登騰可吸收生物膠原膜覆蓋于骨粉上。蓋膜完成后潛行分離同時(shí)松懈周圍軟組織，使張力充分減小，然后行水平褥式+垂直褥式封合將創(chuàng)口關(guān)閉時(shí)，使用漱口液做好口腔清潔護(hù)理，并防止植骨蓋膜區(qū)受擠壓。2周后行拆線?；颊卟淮骶植苛x齒，避免種植材料受壓迫導(dǎo)致骨組織再生受到影響。（2）二期修復(fù)：患者于術(shù)后6-9個(gè)月接受二期修復(fù)治療。將愈合基臺(tái)接入，2周后完成種植冠修復(fù)。囑咐患者注意口腔衛(wèi)生習(xí)慣，定期接受牙周檢查和維護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)前（相應(yīng)治療實(shí)施前）及術(shù)后（修復(fù)后3個(gè)月）患者復(fù)查是均錐形束CT（CBCT）測(cè)量患者缺牙區(qū)牙槽嵴的高度、厚度。進(jìn)行3次測(cè)量，取均值作為最終值。②總療效評(píng)估[4]：經(jīng)治療牙周炎相關(guān)癥狀（炎癥、水腫、出血等）完全控制，牙齒咬合關(guān)系恢復(fù)正常，為治愈；相關(guān)牙周炎癥狀較治療前有明顯緩解，牙齒咬合關(guān)系趨于正常，為改善；牙周炎癥狀、牙齒咬合關(guān)系較治療前均無明顯改善，或進(jìn)一步加重，為無效。（治愈+改善）/總例數(shù)×100%。評(píng)估時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月后。③采用紅色美學(xué)指數(shù)（PES）[5]評(píng)估種植義齒的美學(xué)修復(fù)效果。該指數(shù)評(píng)估內(nèi)容共包含7項(xiàng)，具體為近、遠(yuǎn)中齦乳頭及軟組織質(zhì)地、形態(tài)、顏色和唇側(cè)齦緣水平、牙槽突外形。各項(xiàng)能均分為3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，依次賦分0分、1分、2分，總分組為0-14分，0分表示種植體周軟組織美學(xué)療效，14分表示美學(xué)療效最佳，0-4分為低等效果，5-9分為中等效果，10-14分為高等效果。④參考杜良智等[6]問卷調(diào)查評(píng)估患者對(duì)種植義齒效果滿意程度，評(píng)估內(nèi)容具體包含咀嚼功能、發(fā)音、外在美觀感、舒適程度、是否敢用種植牙咬、是否有異物感、是否易清潔、清潔方便度等，總評(píng)分范圍是0-100分，主要分為3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，具體為非常滿意（總評(píng)分在90-100分）、基本滿意（總評(píng)分在60-89分）、不滿意（總評(píng)分未超過60分）。滿意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過SPSS22.0軟件完成。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)描述形式為百分率“%”，比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)比較行t檢驗(yàn)，描述形式為標(biāo)準(zhǔn)差“±s”。比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 種植情況 80例患者種植120顆牙，短期種植成功率為100%，存留率也為100%。所有患者手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合，無患者發(fā)生切口感染。

2.2 兩組牙槽骨骨量不足治療效果比較 CBCT測(cè)量結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后缺牙區(qū)牙槽嵴高度、厚度與術(shù)前比較均有明顯提高，且觀察組患者牙槽嵴厚度、高度均顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月缺牙區(qū)牙槽嵴的高度、厚度對(duì)比（±s）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月缺牙區(qū)牙槽嵴的高度、厚度對(duì)比（±s）

2.3 兩組種植義齒美學(xué)修復(fù)效果及總療效比較 觀察組種植義齒美學(xué)修復(fù)高等、中等效果所占比例相比對(duì)照組明顯更好，低等效果所占比例明顯更低，治療總有效率明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者種植義齒美學(xué)修復(fù)效果及總體治療效果比較[n(%)]

完成種植修復(fù)后，均給予患者口腔衛(wèi)生宣教，選擇模型展示、發(fā)放口腔護(hù)理小冊(cè)等方式，指導(dǎo)患者掌握正確刷牙方式，掌握使用牙線、軟毛牙刷等對(duì)種植牙、基樁進(jìn)行清洗的正確方法。

2.4 兩組滿意度比較 觀察組患者種植修復(fù)滿意度100%（40/40）相比對(duì)照組的87.50%（35/40）明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

牙周炎是一種具有較高發(fā)生率的破壞性口腔疾病，菌斑微生物累及牙周膜、牙齦、牙骨質(zhì)、牙槽骨幾種牙周組織，進(jìn)而引發(fā)慢性炎癥是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因[7]。該病發(fā)生后，患牙支持組織會(huì)不斷減少，導(dǎo)致患牙發(fā)生松動(dòng)、伸長(zhǎng)、移位、缺失，進(jìn)而引發(fā)錯(cuò)頜畸形，降低咬合功能。隨著病情的加重，患牙根尖壓力會(huì)受明顯影響，供血不斷減少，引發(fā)牙髓病變甚至壞死[8]。目前臨床上主要選用牙周基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療給予重度牙周炎患者治療。臨床研究顯示，重度牙周病患者拔牙后，牙齒缺失導(dǎo)致牙槽嵴發(fā)生生理性吸收，牙槽骨的高度、寬度均不斷減小，牙槽骨功能性刺激喪失，這會(huì)對(duì)種植牙修復(fù)效果產(chǎn)生明顯影響[9]。目前，GBR技術(shù)牙槽骨缺損患者的牙種植修復(fù)中已獲得廣泛應(yīng)用，且能夠良好解決牙種植術(shù)中骨量不足問題。

種植義齒中，植入?yún)^(qū)是否具備充足的骨量是影響種植成功率及美學(xué)修復(fù)效果的關(guān)鍵因素。有報(bào)道指出，拔牙后半年內(nèi)牙槽脊頰舌向通常會(huì)出現(xiàn)3-4mm左右的生理性骨量喪失，上頜前牙區(qū)表現(xiàn)得更為明顯[10-11]。為了能夠獲得理想功能恢復(fù)及美學(xué)效果，在行患者種植手術(shù)時(shí)需在垂直向與唇舌向良好恢復(fù)牙槽骨的形態(tài)。GBR技術(shù)主要憑借生物膜屏障在患者骨缺損部位建立一個(gè)具備良好密封性的組織空間，有效阻擋移動(dòng)速度較快的上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，避免其進(jìn)入骨缺損部位，進(jìn)而使血管和移動(dòng)速度相對(duì)較慢、存在生長(zhǎng)能力的成骨細(xì)胞獲得更好生長(zhǎng)，促進(jìn)組織壓力降低，保護(hù)血凝塊，使傷口更加穩(wěn)固，進(jìn)而發(fā)揮缺損處修復(fù)性骨再生作用，使骨量明顯增加，最終有效解決牙槽骨骨量不足問題[12-13]。僅適用膠原膜時(shí)，吸濕之后會(huì)變軟，骨壁無有效支持，因此容易發(fā)生移位或塌陷，難以獲得理想穩(wěn)定性[14]。因此做好膜下植骨材料充填，提高膜固定的穩(wěn)固性極為重要。本次研究選用骨替代材料作為植骨材料，其主要成分為基磷灰石、同種異體骨、生物活性玻璃或磷酸三鈣等，具有良好生物相容性，同時(shí)具備良好的骨傳導(dǎo)性以及良好的誘導(dǎo)成骨活性。該種材料在應(yīng)用過程中表現(xiàn)出穩(wěn)定的吸收率。研究中所用的膠原膜可直接參與創(chuàng)口愈合的整個(gè)過程，雙層結(jié)構(gòu)的屏障膜，致密層面向軟組織，有效阻斷結(jié)締組織長(zhǎng)入；多孔層面向骨面，主要由松散分布的膠原纖維組成，能有效提高植骨材料的穩(wěn)定性，同時(shí)可與骨細(xì)胞良好結(jié)合[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者種植術(shù)引入GBR技術(shù)后，該組患者術(shù)后3個(gè)月的牙槽嵴高度、厚度相比未應(yīng)用GBR技術(shù)的對(duì)照組均明顯更大，患者種植義齒外在美學(xué)感及修復(fù)總療效相比對(duì)照組均明顯更優(yōu)，患者對(duì)修復(fù)效果及美觀感效果滿意度為100%，明顯高于對(duì)照組，組間差異對(duì)比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果顯示，種植義齒患者修復(fù)治療中應(yīng)用GBR技術(shù)，能夠顯著提高患者牙槽骨的高度和寬度，有效解決骨量不足，進(jìn)而提高總體修復(fù)效果，同時(shí)獲得更理想美學(xué)效果。值得注意的是，為了保證修復(fù)效果，在操作過程中，膜放置范圍必須超出骨缺損區(qū)邊緣，通常超出2-3mm，同時(shí)必須與骨面保持緊密貼合，避免膜發(fā)生塌陷或移位；應(yīng)該在具備充分松弛無張力的情況下進(jìn)行軟組織瓣縫合，防治感染發(fā)生。

綜上所述，種植義齒牙槽骨骨量不足患者修復(fù)治療中應(yīng)用GBR技術(shù)，能夠有效解決骨量不足問題，提高總體修復(fù)效果及種植義齒美學(xué)效果，有效提升患者滿意度。