劉光輝,張其潤(rùn),邱福軒（焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司中央醫(yī)院,河南 焦作 454000）

我國(guó)的下肢疾病患病率為8.89%，近1億人罹患下肢靜脈疾病，其中大多數(shù)為原發(fā)性下肢靜脈曲張[1]。每年有許多患者因?yàn)殪o脈曲張影響美觀及相關(guān)癥狀就診，對(duì)個(gè)人生活、社會(huì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生很大影響，占用相當(dāng)數(shù)量醫(yī)保資金。我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)疾病早期重視不足，治療率低，中晚期標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，手術(shù)不規(guī)范，且傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，需住院手術(shù)治療，住院時(shí)間長(zhǎng)，且并發(fā)出血、神經(jīng)損傷[2]。四十年來(lái)，隨著激光消融、射頻消融、電凝、透光旋切及硬化劑治療術(shù)等微創(chuàng)治療方式相繼出現(xiàn)，使手術(shù)疼痛明顯減輕，并發(fā)癥減少，為患者快速康復(fù)提供可能。日間手術(shù)是指在24小時(shí)內(nèi)患者完成住院手術(shù)的一種高效模式，需選擇一定適應(yīng)證的病人，以微創(chuàng)、安全的治療方式治療患者，常不在醫(yī)院過(guò)夜，大大節(jié)省了患者時(shí)間精力，提高患者治療的舒適度，此模式已在西方頗為流行[3]。射頻聯(lián)合硬化劑注射治療，由于其微創(chuàng)及低并發(fā)癥優(yōu)勢(shì)，貼合日間手術(shù)模式，我科在2019年初開(kāi)始進(jìn)行下肢靜脈曲張射頻消融聯(lián)合硬化劑注射治療，并逐步開(kāi)展日間手術(shù)。為評(píng)價(jià)療效，與同期我院傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)照分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實(shí)驗(yàn)組：2020年1月-2021年1月行日間手術(shù)的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者，入選條件：①原發(fā)性靜脈曲張，CEAP分級(jí)C2-4級(jí)。②術(shù)前彩超探查無(wú)嚴(yán)重迂曲及大隱靜脈開(kāi)口瘤樣擴(kuò)張。③無(wú)嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病，無(wú)靜脈血栓栓塞病史。④無(wú)過(guò)敏史。⑤無(wú)精神疾病史。⑥患者同意日間手術(shù)模式，且每次只治療一條肢體。共收入完成日間手術(shù)實(shí)驗(yàn)組80人次。對(duì)照組：2020年1月-2021年1月我院行傳統(tǒng)高位結(jié)扎+剝脫術(shù)的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性靜脈曲張，CEAP分級(jí)C2-4級(jí)。②術(shù)前彩超探查無(wú)嚴(yán)重迂曲及大隱靜脈開(kāi)口瘤樣擴(kuò)張。③無(wú)嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病，無(wú)靜脈血栓栓塞病史。④無(wú)過(guò)敏史。⑤無(wú)精神疾病史。⑥手術(shù)只進(jìn)行單側(cè)肢體的手術(shù)治療。共收入傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)照組60人次。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組術(shù)前準(zhǔn)備：入院前完善下肢深淺靜脈彩超，檢測(cè)血常規(guī)、血凝及傳染病篩查，完善心電圖、胸片檢查，排除禁忌證，經(jīng)患者同意后，收住符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者。手術(shù)操作：患者取仰臥位，1%利多卡因針2ml局部麻醉后，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，于膝關(guān)節(jié)附近大隱靜脈主干處穿刺，置入7F血管鞘,經(jīng)血管鞘導(dǎo)入射頻消融導(dǎo)管至隱股靜脈（大隱靜脈入股靜脈開(kāi)口處）遠(yuǎn)心端約2cm處，同時(shí)標(biāo)記外露射頻導(dǎo)管長(zhǎng)度，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，自下而上在大隱靜脈主干周圍注射麻醉腫脹液（腫脹液配制：生理鹽水450ml+2%利多卡因25ml+腎上腺素0.5ml+碳酸氫鈉5ml），彩超確切觀察到大隱靜脈主干被腫脹液環(huán)形包繞，完成麻醉后，此時(shí)顯示射頻導(dǎo)管頭端的溫度降至25℃左右。再次超聲探查頭端位置，同時(shí)查看外露導(dǎo)管標(biāo)記，再次確認(rèn)射頻導(dǎo)管頭端的位置，確認(rèn)無(wú)誤后，患者取頭低腳高位，啟動(dòng)Closure Fast主機(jī)[美國(guó)柯惠，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3252233號(hào)]開(kāi)始射頻閉合治療（系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)置為最高溫度120℃，治療周期為20s）。在大隱靜脈近心端消融3次后，按標(biāo)記退管約一個(gè)標(biāo)記長(zhǎng)度（約6.5cm），再次進(jìn)行第二段處射頻消融，此段消融2次，逐漸階梯性按標(biāo)記退管，此后每個(gè)段次消融1次，直至將大隱靜脈主干分段消融完畢。再次彩色多普勒超聲檢查確認(rèn)大隱靜脈主干閉合是否完全，以及操作對(duì)股靜脈的通暢性有無(wú)影響。小腿段曲張靜脈處理：曲張靜脈術(shù)前標(biāo)記，術(shù)中彩超再次探查，在彩超引導(dǎo)下小腿曲張靜脈多點(diǎn)同時(shí)穿刺，回抽見(jiàn)血確認(rèn)位于靜脈腔，由近端穿刺點(diǎn)開(kāi)始緩慢注射聚多卡醇空氣泡沫硬化劑（2%聚多卡醇與空氣混合比例為1∶4），彩超最后探查無(wú)明顯遺漏，術(shù)區(qū)涂抹喜療妥，黏附條形無(wú)菌紗布輔料偏心壓迫，彈力繃帶加壓包扎，外層穿彈力襪。術(shù)后處理：術(shù)后結(jié)束即刻要求病人步行活動(dòng)30min。觀察3h無(wú)不適出院。術(shù)后1周來(lái)院復(fù)診，去除輔料及加壓繃帶，白天穿彈力襪，如有殘余曲張靜脈，予注射聚多卡醇空氣泡沫硬化劑治療，并彩超探查有無(wú)深靜脈血栓。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查隱神經(jīng)損傷情況、殘余曲張靜脈及主干有無(wú)再通。

對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備：入院后常規(guī)完善下肢深淺靜脈彩超，檢測(cè)血常規(guī)、血凝、肝腎功能及傳染病篩查，完善心電圖、胸片檢查，排除禁忌證，擇期傳統(tǒng)手術(shù)治療。手術(shù)操作：術(shù)前常規(guī)標(biāo)記，患者取仰臥位，常規(guī)硬膜外麻醉后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，在患側(cè)腹股溝處股動(dòng)搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5cm處做一長(zhǎng)約2-3cm切口，找到大隱靜脈主干，常規(guī)高位結(jié)扎，同時(shí)處理可見(jiàn)大隱靜脈分支，以剝脫導(dǎo)絲由上至下剝脫大隱靜脈全程，立即術(shù)區(qū)加壓10min。小腿段曲張靜脈處理：標(biāo)記處粗大的血管予以點(diǎn)狀切口，剝離曲張靜脈團(tuán)。無(wú)菌敷料術(shù)區(qū)偏心壓迫，常規(guī)彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后處理：術(shù)后第3天、第5天各換藥1次出院，術(shù)后一周復(fù)查、拆線，去除繃帶，穿彈力襪。如有殘余曲張靜脈注射聚多卡醇空氣泡沫硬化劑治療，并探查有無(wú)深靜脈血栓。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查隱神經(jīng)損傷情況、殘余曲張靜脈及主干有無(wú)再通。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的一般資料、住院時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)受限時(shí)間，術(shù)后疼痛率（術(shù)后一周對(duì)患者圍手術(shù)期情況進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，分值≤3歸為輕度疼痛，分值＞3歸為重度疼痛），深靜脈血栓形成率（術(shù)后1周、3個(gè)月彩超探查），隱神經(jīng)損傷率及淺靜脈曲張殘余率（術(shù)后3個(gè)月復(fù)查）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例(%)表示，比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的一般資料比較 實(shí)驗(yàn)組：共80人次，男性41人，女性39人，平均年齡42.5歲。對(duì)照組：共60人次，男性36人，女性24人，平均年齡47.5歲。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者的一般資料性別與年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的手術(shù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間平均值為8.4h，對(duì)照組平均值為7d，住院時(shí)間大大縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即可下床活動(dòng)，而對(duì)照組術(shù)后平均7.4h才能下床活動(dòng)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后活動(dòng)受限時(shí)間明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后重度疼痛率為1.25%，對(duì)照組重度疼痛率10.00%，顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后患者感知疼痛明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查神經(jīng)損傷率，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)損傷病患，對(duì)照組隱神經(jīng)損傷率5.00%，實(shí)驗(yàn)組明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均無(wú)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成病例，實(shí)驗(yàn)組血栓發(fā)生率較對(duì)照組無(wú)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組淺靜脈曲張殘留率3.75%，對(duì)照組淺靜脈曲張殘留率3.33%，較對(duì)照組無(wú)明顯增加曲張靜脈殘留，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組靜脈曲張患者手術(shù)療效

3 討論

大隱靜脈曲張，疾病高發(fā)，中后期手術(shù)是其主要治療方式，手術(shù)效果確切，但有一定復(fù)發(fā)率，目前手術(shù)治療方式多種多樣，以高位結(jié)扎、點(diǎn)狀剝脫、激光閉合、射頻消融、硬化劑注射或多種方式聯(lián)合治療為主。常規(guī)住院治療模式，住院時(shí)間長(zhǎng)，床位利用率低，且疼痛明顯，活動(dòng)受限，不適感較強(qiáng)。日間手術(shù)模式下，患者局麻完成手術(shù)操作，對(duì)患者影響明顯縮小，手術(shù)不明顯影響日?；顒?dòng)，當(dāng)天即可出院，疼痛明顯減輕，血栓等并發(fā)癥無(wú)明顯增加。傳統(tǒng)剝脫及激光閉合易并發(fā)隱神經(jīng)損傷，引起隱神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)減退甚至喪失，影響長(zhǎng)期預(yù)后[4]。自2015年我國(guó)引入大隱靜脈射頻消融技術(shù)，迅速在國(guó)內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，并取得不錯(cuò)療效。牛鹿原等報(bào)道1年和2年閉合率均為98.0%（199/203），3年閉合率為97.5%（198/203），靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分慢性靜脈疾病生活質(zhì)量量表評(píng)分明顯改善[5]，表明大隱靜脈曲張射頻消融治療，中遠(yuǎn)期療效確切。其工作機(jī)理為主機(jī)工作期間，射頻導(dǎo)管頭端可迅速達(dá)到120℃，溫度較為恒定，通過(guò)20s的工作，可灼閉靜脈管腔。與激光相比更為可控，降低了穿孔及周圍神經(jīng)灼傷風(fēng)險(xiǎn)，并減輕術(shù)后索條異物感。硬化劑注射通過(guò)藥物化學(xué)消融，破壞靜脈內(nèi)膜，閉合靜脈管腔，副作用較小，但對(duì)于大口徑靜脈主干再通率較高，且有誘發(fā)血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。越來(lái)越多同道將其應(yīng)用于膝下淺靜脈治療，同時(shí)減少了使用劑量，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，并減少了傳統(tǒng)點(diǎn)狀剝脫及激光灼閉損傷隱神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而主干射頻消融聯(lián)合膝下淺靜脈硬化劑注射的聯(lián)合治療，零切開(kāi)完成手術(shù)，更微創(chuàng)，美觀，絕大多數(shù)病人可局麻完成，在彩超引導(dǎo)下，局部腫脹液注射，包繞大隱靜脈主干，起到趨血壓迫效果，更有利于射頻閉合主干，也避免了腰麻或全麻的并發(fā)癥及限制。

本研究顯示：①實(shí)驗(yàn)組方案是微創(chuàng)、安全的。實(shí)驗(yàn)組全員順利完成流程，局部零切口，疼痛程度明顯較對(duì)照組減輕，血栓風(fēng)險(xiǎn)低，與對(duì)照組對(duì)比，無(wú)增加深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，且隱神經(jīng)損傷較對(duì)照組明顯減少。②實(shí)驗(yàn)組方案具有高效性。在嚴(yán)格把控適應(yīng)證的情況下，約8.4h內(nèi)，完成手術(shù)出院，實(shí)驗(yàn)組淺靜脈曲張殘留約3.75%，與對(duì)照組無(wú)明顯差異。淺靜脈曲張殘留多不用再次處理，療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。且術(shù)后活動(dòng)無(wú)限制，術(shù)后即刻進(jìn)行活動(dòng)，較對(duì)照組需臥床休息，即減少血栓風(fēng)險(xiǎn)，又明顯提高患者舒適度。實(shí)驗(yàn)組疼痛主要來(lái)源于局麻穿刺，血管鞘穿刺點(diǎn)及硬化后局部血栓形成，程度較輕。局麻時(shí)精準(zhǔn)穿刺，腫脹液可沿大隱靜脈主干較長(zhǎng)距離蔓延，減少穿刺次數(shù)，并重疊覆蓋，減輕疼痛刺激。局部淺靜脈血栓視情況，術(shù)后1周復(fù)查時(shí)穿刺減壓，減輕疼痛。而傳統(tǒng)手術(shù)方式疼痛與切口及局部繃帶打卷壓迫相關(guān)，程度較重。綜上所述，日間手術(shù)模式下射頻消融聯(lián)合硬化劑注射原發(fā)性下肢靜脈曲張，具備安全、高效、微創(chuàng)、美觀等優(yōu)點(diǎn)，值得繼續(xù)推廣。