郭自斌

（河南省開(kāi)封市人民醫(yī)院骨六科 開(kāi)封 475000）

股骨干骨折為骨科常見(jiàn)病，以AO分型C型骨折較為常見(jiàn)，其發(fā)生與高能量損傷有關(guān)，不僅會(huì)引起活動(dòng)障礙，還可能導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重危害患者身心健康[1]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)為臨床常用治療手段，具有固定確實(shí)、創(chuàng)傷小、愈合率高、應(yīng)力遮擋小、感染率低等優(yōu)勢(shì)，對(duì)治療股骨干骨折有積極意義[2]。閉合復(fù)位、切開(kāi)復(fù)位為髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中常用骨折復(fù)位措施，但現(xiàn)階段臨床對(duì)骨折復(fù)位方法選擇尚有爭(zhēng)議，各復(fù)位方式優(yōu)劣不一，仍有不足之處[3]?；诖耍狙芯窟x取我院AO分型C型股骨干骨折患者，旨在探討股骨髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定的治療效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料選取我院2017年4月～2019年4月收治的82例AO分型C型股骨干骨折患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為切開(kāi)組和閉合組，各41例。切開(kāi)組女13例，男28例；年齡21～46歲，平均（33.24±6.05）歲；致傷原因：重物砸傷6例，墜落傷13例，交通事故傷22例；AO分型：C1型14例，C2型19例，C3型8例。閉合組女14例，男27例；年齡22～45歲，平均（33.86±5.43）歲；致傷原因：重物砸傷5例，墜落傷13例，交通事故傷23例；AO分型：C1型13例，C2型20例，C3型8例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床體征、X線確診，伴有明顯外傷史；知情本研究，簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病理性骨折、其他下肢傷、其他疾病所致下肢功能受限；合并凝血功能障礙；并發(fā)血管損傷、神經(jīng)損傷；合并心腦血管病、糖尿病、精神疾??；處于妊娠期或哺乳期。

1.3 治療方法

1.3.1 切開(kāi)組行股骨髓內(nèi)釘切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，全麻，側(cè)臥位，中心線選擇為骨折線，作直切口于大腿外側(cè)，顯露骨折端，直視下實(shí)施手法復(fù)位，以三爪鉗進(jìn)行固定；若為粉碎性骨折，取尺寸適當(dāng)直行鋼板，置于股骨外側(cè)，以三爪鉗行輔助固定；股骨大粗隆頂端開(kāi)口，置入導(dǎo)針，實(shí)施擴(kuò)髓后置入主釘，應(yīng)用瞄準(zhǔn)器，分別置入2枚鎖釘至骨折遠(yuǎn)端、骨折近端，C臂X線機(jī)下明確復(fù)位、固定良好，沖洗術(shù)野，置管引流，閉合切口。

1.3.2 閉合組行股骨髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定，全麻，仰臥位，內(nèi)收患肢，外展健肢，C臂X線機(jī)下行牽引復(fù)位，矯正移位、重疊部分；沿股骨長(zhǎng)軸于大腿外側(cè)作一直線，相交于過(guò)髂前上棘與地面垂直直線，兩條直線交點(diǎn)為中心作4～5 cm直切口，分離臀中肌，避免大粗隆暴露，依照指觸摸法開(kāi)口、定位股骨大粗隆定點(diǎn)，置入導(dǎo)針；采用手法行骨折端閉合復(fù)位，并矯正移位骨折斷端，之后由骨折端置入導(dǎo)針至股骨遠(yuǎn)端髓腔，若手法單一閉合復(fù)位難度高，C臂X線機(jī)下以克氏針（4 mm）行輔助復(fù)位；插入導(dǎo)針、完成復(fù)位后實(shí)施擴(kuò)髓并置入主釘，股骨旋轉(zhuǎn)畸形以?xún)?nèi)外旋轉(zhuǎn)固定；以瞄準(zhǔn)器置入2枚鎖釘至骨折遠(yuǎn)端，并放置2枚鎖釘于骨折近端，明確復(fù)位、固定良好，沖洗術(shù)野，閉合切口。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）比較兩組手術(shù)優(yōu)良率。隨訪1年，骨折穩(wěn)固愈合，髓腔暢通，成角畸形＜10°，肢體收縮＜2 cm為優(yōu)；骨折位置可見(jiàn)連續(xù)、致密骨痂通過(guò)，成角畸形10～15°，肢體收縮2～4 cm，骨折線基本消失為良；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組膝關(guān)節(jié)評(píng)分，隨訪1年，以美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）評(píng)價(jià)兩組術(shù)前、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能，總分0～100分，得分與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；閉合組骨折愈合時(shí)間短于切開(kāi)組，術(shù)中出血量少于切開(kāi)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（周） 術(shù)中出血量（ml）閉合組切開(kāi)組41 41 t P 92.31±14.68 88.96±12.47 1.114 0.269 23.39±2.15 35.64±5.56 13.158＜0.01 158.72±24.87 463.57±64.91 28.082＜0.01

2.2 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較隨訪1年，閉合組脫落2例，切開(kāi)組脫落4例。閉合組手術(shù)優(yōu)良率為97.44%，高于切開(kāi)組的78.38%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較[例（%）]

2.3 兩組HSS評(píng)分比較術(shù)前兩組HSS評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后隨訪1年，兩組HSS評(píng)分均較術(shù)前升高，且閉合組高于切開(kāi)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組HSS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組HSS評(píng)分比較（分，±s）

注：剔除脫落病例。

組別 n閉合組切開(kāi)組39 37 18.116 12.471 ＜0.01 t P術(shù)前 術(shù)后1年 t P 63.45±5.37 62.74±4.89 0.602 0.549 87.42±6.28 81.04±7.13 4.145＜0.01＜0.01

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較閉合組并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，低于切開(kāi)組的24.32%（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨干骨折為常見(jiàn)骨折類(lèi)型，好發(fā)于青壯年，具有較高發(fā)生率。有報(bào)道指出，全部骨折中股骨干骨折占比約6%，易發(fā)生移位，且大多不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響患者日常工作及生活[4]。因此臨床應(yīng)及時(shí)選擇合理手術(shù)方案，以促進(jìn)骨折復(fù)位，改善預(yù)后。

髓內(nèi)釘技術(shù)為股骨干骨折治療金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)骨折呈軸心式中央型固定，骨骼力學(xué)傳導(dǎo)為應(yīng)力分散式，對(duì)肢體生物力學(xué)影響較小，而遠(yuǎn)、近端置入鎖釘后能有效預(yù)防骨折旋轉(zhuǎn)移位、縮短，具有骨折愈合快、固定良好、內(nèi)固定成功率高等優(yōu)勢(shì)[5]。而切開(kāi)復(fù)位為髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中常用復(fù)位方法，能實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位，防止畸形愈合發(fā)生，但需廣泛剝離股骨干附近軟組織，分離相關(guān)骨膜，易破壞骨折灶附近循環(huán)，增加術(shù)中出血量，提高感染風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致愈合延遲[6]。而閉合復(fù)位是一種微創(chuàng)手術(shù)，能減輕股前后肌群損傷，保留相關(guān)骨折灶附近組織、骨膜，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，另外導(dǎo)針穿刺時(shí)能在一定程度上降低附近軟組織血運(yùn)破壞，減少術(shù)中出血，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加速骨折愈合[7]。本研究結(jié)果顯示，閉合組手術(shù)優(yōu)良率97.44%高于切開(kāi)組78.38%，術(shù)中出血量少于切開(kāi)組，骨折愈合時(shí)間短于切開(kāi)組，術(shù)后1年HSS評(píng)分高于切開(kāi)組，并發(fā)癥發(fā)生率5.13%低于切開(kāi)組24.32%（P＜0.05）。表明股骨髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療可減少AO分型C型股骨干骨折患者術(shù)中出血量，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高綜合手術(shù)效果。同時(shí)行股骨髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定還需注意并發(fā)多處骨折、骨折斷端嵌有其他組織、合并神經(jīng)及血管損傷者不宜行該術(shù)式。綜上所述，AO分型C型股骨干骨折患者行股骨髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療能減少術(shù)中出血量，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，加速骨折愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能。