鄒永平 王國政 汪雪 羊繼平

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院泌尿外科 上海 200237）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病，常用的治療方法包括保守治療、體外沖擊波碎石以及手術(shù)[1]。無論對于非手術(shù)治療效果欠佳者還是首次治療者，輸尿管硬鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石能達到較高的清石率及較低的并發(fā)癥，顯示出良好的有效性及安全性，但仍然存在一些問題，如輸尿管上段結(jié)石上移至腎盂可能需要二期治療，手術(shù)并發(fā)尿膿毒血癥、術(shù)中輸尿管損傷、術(shù)后輸尿管狹窄、結(jié)石殘留等，重視防治這些問題能夠更好提高手術(shù)效果及安全性[2]。本研究回顧分析我院采用輸尿管硬鏡下輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù)治療的435例患者的病歷資料，分析輸尿管硬鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效，并總結(jié)相關(guān)問題的處理經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年8月～2019年12月收治的435例輸尿管結(jié)石患者，男300例，女135例；年齡20～87歲，平均53.1歲。輸尿管結(jié)石位于右側(cè)165例，左側(cè)247例，雙側(cè)23例；結(jié)石位于輸尿管上段217例，中段26例，下段168例，多段多發(fā)結(jié)石24例；結(jié)石長徑5～20 mm，其中絕大部分長徑為7～12 mm。發(fā)病到手術(shù)時間為1～1 095 d，平均35 d。

1.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期處理通常術(shù)前0.5～1 h或麻醉開始前進行預(yù)防感染治療，部分發(fā)熱、中段尿培養(yǎng)細菌陽性者有效控制感染后再進行手術(shù)[3]。采用椎管麻醉或全麻，截石位，使用6/7.5#或8/9.8#輸尿管硬鏡在注射器手推法灌注直視下進鏡至手術(shù)側(cè)輸尿管開口，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿輸尿管腔進鏡至窺見結(jié)石。對于較大的結(jié)石、合并輸尿管息肉等較復(fù)雜病例留置安全導(dǎo)絲后開始碎石，采用鈥激光碎石器，輸尿管上段結(jié)石調(diào)整體位成頭高臀低位約30°，部分病例聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃等方法防止結(jié)石上移至腎盂。鈥激光功率通常設(shè)置為10～15 W（0.8～1.5 J、10～15 Hz）。碎石結(jié)束時部分病例以異物鉗將稍大的碎石移入膀胱，手術(shù)時間通常小于45 min，特別大的結(jié)石病例手術(shù)時間大于90 min時留置雙J管停止手術(shù)，待二期手術(shù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)尿液為膿性僅留置雙J管待控制感染后二期碎石手術(shù)。碎石結(jié)束時430例病人留置雙J管并于2～4周后取出，余5例為輸尿管下段結(jié)石，手術(shù)相對容易，損傷輕微故未留置雙J管。通常在術(shù)后1～3 d出院。術(shù)后即刻查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，術(shù)后1 d拔出尿管并復(fù)查KUB平片。術(shù)后2周、1個月、3個月、半年時門診隨訪，隨訪項目包括腰痛、發(fā)熱有無，排尿情況，雙腎輸尿管B超、KUB平片、血尿常規(guī)等。

2 結(jié)果

成功進鏡并完成碎石406例（占93.3%），輸尿管口窺不清、輸尿管狹窄等原因進鏡受阻不能進鏡至結(jié)石處29例，26例開始使用F8/9.8#輸尿管鏡時受阻而更換為較細的F6/7.5#輸尿管鏡時上鏡成功。217例輸尿管上段結(jié)石患者聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃76例，其中結(jié)石上移至腎盂6例，占7.9%；未聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃141例，其中結(jié)石上移至腎盂者25例，占17.7%。合并輸尿管息肉37例。術(shù)后1個月內(nèi)復(fù)查KUB平片及泌尿B超無殘留結(jié)石（或殘石＜3 mm）統(tǒng)計為術(shù)后1個月清石病例。435例中387例術(shù)后1個月清石，占89.0%。術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄6例，占1.4%；術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥者7例，占1.6%，經(jīng)抗感染等治療均獲痊愈；腎包膜下血腫1例，保守治療治愈；無輸尿管穿孔，無輸尿管撕脫、斷裂等嚴重并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡病例。

3 討論

有文獻報道輸尿管硬鏡手術(shù)一次性治療輸尿管結(jié)石清石率為87.5%，清石率與我們報告的89.0%相近。術(shù)中出現(xiàn)的問題包括進鏡不成功、結(jié)石上移至腎盂，術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥、輸尿管狹窄等[2]，對于如何安全有效開展這項手術(shù)，我們認為如下這些問題應(yīng)該引起重視：合理掌握手術(shù)適應(yīng)證，通常輸尿管結(jié)石大于5 mm建議行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)[1]；輸尿管結(jié)石長徑小于5 mm經(jīng)過2周左右的保守治療效果不佳（如反復(fù)發(fā)作腎絞痛嚴重影響患者生活、合并較明顯上尿路積水、合并較嚴重的感染）者建議輸尿管鏡下手術(shù)治療；對于長徑較長特別是≥2 cm的結(jié)石行輸尿管硬鏡下碎石取石手術(shù)時間較長，可能需要2次手術(shù)方能達到清石的效果，對于這類病人腹腔鏡下切開取石能達到較好的治療效果[4]。本組病例中大部分結(jié)石長徑在7～12 mm，但有5例長徑約2 cm的輸尿管上段結(jié)石，其中3例經(jīng)過重復(fù)輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)完全清石，但有2例碎石上移至腎盂二期采用輸尿管軟鏡取石術(shù)[5]。

輸尿管硬鏡手術(shù)操作已成為泌尿外科醫(yī)師的常規(guī)診療手段，細的輸尿管鏡如F6/7.5#容易進鏡通過輸尿管。但細的輸尿管鏡操作通道較小，如術(shù)中聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃時，只能經(jīng)同一通道使用細光纖（如200μM）碎石。準備行輸尿管軟鏡操作前先用F8/9.8#輸尿管硬鏡探查判斷是否適合行輸尿管軟鏡操作。輸尿管扭曲、輸尿管腔較狹小，輸尿管鏡通過困難時可以通過留置安全導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡，或者更換為較細的輸尿管鏡等方法謹慎進鏡防止損傷，也可以使用球囊擴張狹窄段后手術(shù)，或者留置DJ管待輸尿管擴張后二期手術(shù)。

本組病例輸尿管上段結(jié)石病例接近一半，這類病例行輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)時結(jié)石較容易上移至腎盂，出現(xiàn)這種情況時只能改為輸尿管軟鏡手術(shù)或二期行體外沖擊波碎石等治療，影響患者治療體驗。對于輸尿管上段結(jié)石為防止結(jié)石上移至腎盂，可通過調(diào)整體位為頭高臀低30°，聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃阻止結(jié)石上移，提高碎石成功率及清石率。我們采用輸尿管鏡下碎石取石聯(lián)合攔截網(wǎng)籃治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石上移至腎臟的發(fā)生率為7.9%，而不聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃者結(jié)石上移至腎臟高達17.7%，但聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃增加了治療費用。有報道使用軟鏡、經(jīng)皮腎鏡等方法治療輸尿管上段結(jié)石已取得好的效果，但需要更昂貴的設(shè)備及較復(fù)雜的手術(shù)操作技巧，可能存在更多的感染及出血風(fēng)險[2]。

輸尿管鏡下碎石取石術(shù)可能繼發(fā)術(shù)后輸尿管狹窄，文獻報告發(fā)生率為0.30%～23.81%[6]。本組病例術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率為1.4%，我們的體會是術(shù)中要使用低功率碎石，光纖頭端避免接觸燒灼輸尿管黏膜，碎石時持續(xù)生理鹽水灌注減輕鈥激光產(chǎn)生的熱損害，遇到輸尿管壁息肉時避免激光燒灼，術(shù)中應(yīng)當重視這些方面能夠減輕輸尿管損傷導(dǎo)致的輸尿管狹窄[7]。

尿膿毒血癥是輸尿管鏡手術(shù)嚴重的并發(fā)癥，本組病例的發(fā)生率為1.6%。當出現(xiàn)尿膿毒血癥時不能及時有效診治，可能出現(xiàn)感染性休克甚至危及生命。圍術(shù)期應(yīng)積極防治感染，對于術(shù)前尿中白細胞增多者提前3～5 d使用抗生素，術(shù)前常規(guī)尿細菌培養(yǎng)，控制手術(shù)時間及灌注液的壓力，術(shù)中術(shù)后密切注意尿膿毒血癥的發(fā)生，術(shù)后急查血常規(guī)、降鈣素原等感染指標，觀察體溫、脈搏等警惕出現(xiàn)尿膿毒血癥。一旦發(fā)現(xiàn)尿膿毒血癥及時使用細菌敏感的高級別抗菌素，適當增加補液，積極防治感染性休克[8]。

本組無輸尿管穿孔，無輸尿管撕脫、斷裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。我們的經(jīng)驗是輸尿管鏡進鏡時應(yīng)小心謹慎，使用較粗的輸尿管鏡進鏡有困難時及時更換為較細的輸尿管鏡，仍然有困難應(yīng)留置DJ管，待二期手術(shù)。術(shù)后隨訪也很重要，建議患者適量多飲水，增加排石及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，對于輸尿管狹窄及時采取相應(yīng)的治療，防止加重腎功能損害。綜上所述，在合理掌握適應(yīng)證，同時做到謹慎操作并積極防治可能并發(fā)癥的前提下，采用輸尿管硬鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全、有效。