曹驥 吳凡 鐘蕓 羅和國#

（1江西省南昌市第一醫(yī)院 南昌 330008；2廣東省深圳市婦幼保健院 深圳 518028）

精準麻醉的外周神經(jīng)阻滯在臨床中應用越來越廣泛[1]。外周神經(jīng)阻滯中可通過加入腎上腺素、右美托咪定等佐劑增強阻滯效果和延長阻滯時間，但這些佐劑的應用無明確標準，對神經(jīng)等造成的影響情況不明，用藥安全性不確定[2～4]。為明確佐劑臨床應用安全性，本研究通過動物實驗探討佐劑用于大鼠外周神經(jīng)阻滯的神經(jīng)毒性或神經(jīng)保護作用，為佐劑的臨床應用提供實驗依據(jù)。

1 動物與方法

1.1 實驗動物以坐骨神經(jīng)功能正常的84只成年雄性SD大鼠為研究對象，大鼠體質量220～250 g（購自北京華阜康生物科技有限公司）。大鼠購買后均適應性實驗1周后進行相關實驗研究，采用標準飼料和純凈水喂養(yǎng)，12 h晝夜交替，每3天進行1次墊料更換，保持飼養(yǎng)環(huán)境安靜舒適，溫度控制在25～27℃，自由攝食飲水。

1.2 分組對84只SD大鼠進行編號，通過隨機數(shù)字表法分為對照羅哌卡因組（R組）、咪達唑侖組（R+M組）、右美托咪定組（R+D1組）、地塞米松組（R+D2組）、腎上腺素組（R+A組）、芬太尼組（R+F組）、碳酸氫鈉組（R+S組）7組，每組12只。舒適環(huán)境下飼養(yǎng)3 d，不限制飲食，12 h晝夜交替。

1.3 藥物暴露各組大鼠均于坐骨神經(jīng)分叉處注射相應藥物，建立局部麻醉藥加佐劑急性暴露模型。采用60 mg/kg的4%戊巴比妥鈉進行腹腔注射麻醉，麻醉后固定大鼠下肢，常規(guī)進行消毒，通過直剪從踝關節(jié)處始至臀部縱向剪開小腿及大腿皮膚，暴露肌肉，以手指探查大腿部位股骨位置，以之為骨性標志，剪開股骨淺層的皮膚，注意切口位置在股骨于體表投影位置上。打開皮膚可見一條明顯白線，此為肌肉間的筋膜，筋膜剪開一個小口，血管鉗沿白線方向進行鈍性分離，暴露兩肌肉之間的坐骨神經(jīng)干，以坐骨神經(jīng)分叉處為注射點，通過29 G胰島素注射針頭于筋膜下神經(jīng)周圍注射0.2 ml的各組藥物混合液（根據(jù)大鼠分組情況進行注射，各組藥物濃度見表1）。藥物混合液注射完畢后采用10-0 Nylon microsuture線進行注射處標記，采用6-0 Vicryl縫線縫合肌肉并通過4-0 Nylon縫線閉合皮膚，完成藥物暴露操作。

表1 各組藥物濃度

1.4 坐骨神經(jīng)元病理檢查分別在藥物暴露后12 h、24 h、72 h時各取4只大鼠，常規(guī)麻醉后切開組織暴露已標記的坐骨神經(jīng)，小心剝離并剪斷坐骨神經(jīng)，放在玻璃板上，每組每個時間點均取4個標本，取材完成后，用過量戊巴比妥鈉處死。將獲取的標本進行切片制備，通過玻璃分針纏脫脂棉沾樂氏液將神經(jīng)干的纖維膜性組織擦去，神經(jīng)干放置在培養(yǎng)皿內的濾紙上，濾紙上浸樂氏液以保持神經(jīng)濕潤，0.5 h后通過4%多聚甲醛固定液在4℃環(huán)境中固定4 h，行OCT包埋，切制為5μm厚度切片，每個標本每個取樣時間段取3張切片。切片常規(guī)進行蘇木精-伊紅染色法（HE染色）操作，二甲苯處理15 min后行梯度乙醇（100%、100%、95%、80%，各5 min）處理，蘇木精液染色5 min，0.5%伊紅液染色3 min，行梯度乙醇（80%30 s、95%1 min、95%1 min、100%3 min、100%3 min）處理，二甲苯處理3 min，中性樹膠封固后，光鏡下進行坐骨神經(jīng)元病理觀察。

1.5 觀察指標觀察坐骨神經(jīng)元病理學結果并進行病理學評分，病理學評分標準[5]：正常神經(jīng)元結構為0分；神經(jīng)元或軸突腫脹和/或周圍間隙增加為1分；神經(jīng)元或軸突腫脹及核固縮為2分；神經(jīng)元廣泛壞死及溶解甚至海綿狀空泡結構為3分。異常神經(jīng)元標準為病理學評分≥1分。藥物暴露后12 h、24 h、72 h取下的任意標本切片出現(xiàn)神經(jīng)元異常時該大鼠均記為神經(jīng)元異常，計算比較各組神經(jīng)元異常率，神經(jīng)元異常率（%）=異常神經(jīng)元大鼠數(shù)／大鼠總數(shù)×100%。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用%表示，采用Fisher確切概率檢驗進行組間比較。P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與R組比較，R+D1組和R+D2組神經(jīng)元異常率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001、0.009）；R組與R+M組、R+A組、R+F組和R+S組神經(jīng)元異常率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；R+D1組神經(jīng)元異常率低于R+M組、R+A組、R+F組和R+S組（P=0.005、0.005、0.005、0.014）；R+D2組神經(jīng)元異常率低于R+M組、R+A組、R+F組和R+S組（P=0.009、0.009、0.009、0.025）；但R+D1組和R+D2組神經(jīng)元異常率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；R+M組、R+A組、R+F組和R+S組神經(jīng)元異常率，比較，差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 藥物暴露后12 h、24 h、72 h各組神經(jīng)元病理學評分比較（例）

表3 藥物暴露后12 h、24 h、72 h各組神經(jīng)元異常情況比較

3 討論

近年來國家醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷改革，醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質量需求急劇增加，醫(yī)療成本降低需求迫切，加速康復外科理念應運而生[6]。加速康復外科理念的實現(xiàn)離不開精準麻醉，外周神經(jīng)阻滯屬于精準麻醉的范疇，其應用由于門診手術的普及以及臨床安全需要而越來越廣泛[7～8]。在外周神經(jīng)阻滯中可通過加入適當佐劑來延長阻滯時間和增強阻滯效果，局麻藥配伍地塞米松、腎上腺素、右美托咪定、阿片類藥物、碳酸氫鈉、苯二氮 類藥物等佐劑目前已然成為一種局部麻醉用藥趨勢[9～10]。然而藥物的毒副作用對其應用具有較大影響，而這些佐劑藥物對心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等的毒性作用尚不明確。目前各種佐劑的添加應用較為隨意，甚至有出現(xiàn)超說明書使用的情況，明確佐劑用于配伍局麻藥在外周神經(jīng)阻滯中應用安全性從而指導佐劑的安全應用迫在眉睫。

為明確不同佐劑應用于外周神經(jīng)阻滯的安全性，本研究以大鼠為研究對象，建立局部麻醉藥加佐劑急性暴露模型，設立不同佐劑藥物配伍方案。在藥物暴露后12 h、24 h、72 h時取坐骨神經(jīng)進行坐骨神經(jīng)元病理學檢查，觀察坐骨神經(jīng)元是否出現(xiàn)異常，從而確定不同佐劑用于大鼠外周神經(jīng)阻滯中神經(jīng)毒性或神經(jīng)保護作用。本研究結果顯示，羅哌卡因外周神經(jīng)阻滯中，添加咪達唑侖、右美托咪定、地塞米松、腎上腺素、芬太尼、碳酸氫鈉等不同佐劑藥物均未出現(xiàn)神經(jīng)元異常率增加情況，初步認為佐劑用于大鼠外周神經(jīng)阻滯無神經(jīng)毒性作用，而添加右美托咪定、地塞米松大鼠的神經(jīng)元異常率均有降低，因此在羅哌卡因外周神經(jīng)阻滯中添加右美托咪定、地塞米松可能對神經(jīng)發(fā)揮保護作用。這與周斌等[11]的右美托咪定抗藥物神經(jīng)毒性損傷的研究結論一致，與解建等[12]地塞米松可以預防麻醉藥物神經(jīng)毒性損傷的研究結論總體一致，但與鄒振宇等[13]右美托咪定硬膜外給藥對兔脊髓和脊神經(jīng)存在劑量相關神經(jīng)毒性損傷的研究結論不一致，這可能與研究用藥劑量、用藥方式、用藥對象等不一致有關。

綜上所述，大鼠外周神經(jīng)阻滯中佐劑藥物的應用無明顯神經(jīng)毒性作用，而右美托咪定和地塞米松具有神經(jīng)保護作用。外周神經(jīng)阻滯中可根據(jù)具體情況根據(jù)說明書進行佐劑藥物的應用，右美托咪定、地塞米松可以作為首選佐劑藥物以減少神經(jīng)毒性損傷的發(fā)生。