黃嬌妙 滕高菁 滕金英 黃瑩瑩 劉楊

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧，530021）

在臨床醫(yī)學(xué)中，小兒病毒性腦炎系嬰幼兒高發(fā)疾病之一，屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，治療不當(dāng)可能會(huì)引起患兒腦部神經(jīng)功能損傷，進(jìn)而可影響患兒的肢體運(yùn)動(dòng)、語言及智力水平，其中吞咽障礙是小兒病毒性腦炎的常見并發(fā)癥之一［1］，主要臨床表現(xiàn)為攝食困難、咀嚼動(dòng)作不協(xié)調(diào)、構(gòu)音障礙、流涎及飲水嗆咳等，如吞咽功能障礙持續(xù)得不到緩解.則可導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良、反復(fù)呼吸道感染、吸人性肺炎和誤吸等，在很大程度上影響了患兒的生命安全及生活質(zhì)量［2］。有研究［3］提出，間歇管飼是指不將導(dǎo)管留置于胃內(nèi)，僅在需要補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)，將導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入食管或胃內(nèi)，進(jìn)食結(jié)束后即拔除；將間歇置管注食的護(hù)理應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙的患者中;長期留置胃管管飼可影響自主吞咽功能，且長時(shí)間留置胃管可使消化道生理環(huán)境發(fā)生改變，減弱吞咽反射。目前未有臨床研究兒童間歇胃管管飼的報(bào)道，此研究為探討病毒性腦炎伴吞咽障礙患兒間歇經(jīng)口胃管管飼的護(hù)理效果，現(xiàn)將護(hù)理流程和結(jié)果進(jìn)行以下表述。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料選擇病毒性腦炎伴吞咽障礙的住院患兒66 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織制定的病毒性腦炎伴吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；經(jīng)臨床影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床特征明確診斷；意識(shí)清晰、生命體征平穩(wěn)、患兒病情穩(wěn)定，GUSS 評分在0-9 分，遵醫(yī)囑間歇經(jīng)口胃管管飼。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失、中途根個(gè)人原因退出者、病情惡化，無法繼續(xù)接受觀察者、病情危重，伴有意識(shí)模糊、理解障礙者、嚴(yán)重的肺部、腎臟、心腦等基礎(chǔ)性病變、既往吞咽障礙病史。以隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（33 例）與觀察組（33 例）。觀察組男20 例，女13 例，年齡1-4 歲，平均年齡（2.1±0.4）歲；對照組男21 例，女12 例，年齡1-4 歲，平均年齡（2.2±0.5）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法①對照組患兒行長期留置鼻胃管鼻飼法，使用適應(yīng)型號胃管經(jīng)鼻腔插入至胃內(nèi)，長期留置。患兒取頭高腳低位、半坐臥位、坐位，對無法坐起者可抬高床頭30°，將胃管潤滑后經(jīng)鼻腔送入鼻咽部后囑患兒做吞咽動(dòng)作，同時(shí)隨患者吞咽將胃管送入至胃內(nèi)，插入深度為鼻尖-耳垂-劍突與臍部連線中點(diǎn)［7］。喂食前抽取其胃液判斷有無胃潴留情況及判斷胃管是否在胃內(nèi)，進(jìn)食后應(yīng)用微量溫開水對胃管進(jìn)行沖洗，管飼后不拔出胃管，長期留置，保持體位30min 左右。②觀察組患兒行間歇經(jīng)口胃管管飼，遵醫(yī)囑根據(jù)患兒身高、體重、年齡、活動(dòng)度等確定患兒每天管飼頻率，喂食后拔出胃管。為患兒或家屬解釋插管的目的與方法，指導(dǎo)正確配合方法，患兒取頭高腳低位、半坐臥位、坐位，對無法坐起者可抬高床頭30°，一手托住胃管尾端，另一只手持前端，前端潤濕后，指導(dǎo)患兒張口，并沿著口腔麻痹側(cè)或吞咽癱瘓側(cè)朝著咽后壁將胃管推進(jìn)［8］，若出現(xiàn)明顯的嗆咳反應(yīng)，應(yīng)即刻暫停，并拔出胃管，稍做休息后再重新操作，若患者無嗆咳、呼吸平穩(wěn)，推至鼻尖-耳垂-劍突與臍部連線中點(diǎn)后確定胃管是否在胃內(nèi)。遵醫(yī)囑予喂食量，溫度38～40℃為宜，緩慢推注，可采用注食泵及重力喂養(yǎng)；注食泵可勻速推注食物，重力喂養(yǎng)是指奶液依靠本身重量，通過重力的作用使奶液通過胃管均勻緩慢的流入胃內(nèi)，注射器乳頭至新生兒口邊的垂直距離為15～20cm［9］，兩者均有效控制奶液進(jìn)入胃內(nèi)的速度，且不受人為因素影響，可避免急性胃擴(kuò)張引起嘔吐。喂食完畢，反折胃管，拔管前指導(dǎo)患兒深呼吸，呼氣末迅速將胃管拔出，保持體位30min 左右。胃管、50ML 注射器或者灌注器、10ML 注射器等每天更換一次。兩組均予以康復(fù)治療措施：進(jìn)行飯前操具體操作為：端坐，盡量保持上身直立，將手置于腿部，進(jìn)行3-5 次深吸氣、深呼氣，分別向左側(cè)及右側(cè)3-5 次轉(zhuǎn)頭，3-5 次搖頭，聳肩后放松3-5 次，分別向左側(cè)、右側(cè)傾斜15-30°3-5 次，在進(jìn)行各項(xiàng)動(dòng)作時(shí)需輕柔。同時(shí)進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)、頜運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)等口腔附近肌肉功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)分析兩組患兒GUSS 吞咽功能評估量表評分、住院時(shí)間。分析兩組吞咽障礙恢復(fù)臨床效果；分析兩組吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、胃粘膜出血發(fā)生率。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)GUSS 吞咽功能評估量表評分：內(nèi)容包括初步檢查/間接吞咽測試（5 分）、直接吞咽測試（20 分）：包括糊狀食物、液體食物、固體食物；評估項(xiàng)目包括吞咽、咳嗽、流口水、聲音改變。評估標(biāo)準(zhǔn)：GUSS 量表評分20 分：成功吞咽糊狀、液體和固體食物，輕微的或無吞咽困難，吸入性肺炎的可能性最??；15-19 分：成功吞咽糊狀和液態(tài)食物，但不能成功吞咽固態(tài)食物；輕微吞咽困難，有很小的吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。10-14 分：吞咽糊狀食物成功，但無法吞咽液態(tài)和固體食物，有些吞咽困難，有吸入性肺炎的可能。0-9 分：初步調(diào)查不成功或不能吞咽糊狀食物，嚴(yán)重吞咽困難，有較高的吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。臨床效果評估：顯效：GUSS 吞咽功能評估量表>15 分；臨床癥狀消失，未發(fā)生吸入性肺炎、胃粘膜出血、營養(yǎng)不良等不良反應(yīng)。有效：臨床癥狀稍有緩解，GUSS 吞咽功能評估量表評分10-14 分；無效：臨床癥狀無變化或加重，GUSS 吞咽功能量表評分<10 分。臨床有效率為顯效與有效的百分比之和［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)傳輸至SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料為卡方檢驗(yàn)，[n(%)]表示，計(jì)量資料為t 檢驗(yàn)，（）表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.2 兩組吞咽功能障礙臨床效果分析觀察組的吞咽功能臨床有效率為97.0%，對照組為78.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能障礙臨床效果分析[n(%)]

2.2 兩組住院時(shí)間、GUSS 量表評分分析觀察組的住院時(shí)間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組GUSS 量表評分也顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組住院時(shí)間、GUSS 量表評分分析（）

表2 兩組住院時(shí)間、GUSS 量表評分分析（）

2.3 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況分析觀察組發(fā)生營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、消化道黏膜出血情況顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況分析[n(%)]

3.討論

本研究發(fā)現(xiàn)間歇經(jīng)口胃管管飼可減低吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和消化道黏膜出血的發(fā)生。吞咽障礙指的是在多種因素的相互作用之下，導(dǎo)致患兒在吞咽過程中發(fā)生咽下困難的問題，從而嚴(yán)重的威脅了患兒的日常生活活動(dòng)［6］。因此，積極改善患兒吞咽功能對提高患兒生活質(zhì)量有重要意義，間歇經(jīng)口胃管管飼可有效避免多種并發(fā)癥，更符合人體規(guī)律［7］，該技術(shù)可幫助患者在短時(shí)間內(nèi)攝取足夠食物，有效保證患者的營養(yǎng)代謝及水平需求，利于減少胃腸功能紊亂發(fā)生率，避免反流及胃出血，提高舒適度［8］，有研究指出，間歇置管管飼技術(shù)在改善病毒性腦炎伴吞咽障礙吞咽功能的同時(shí)，還可加快患兒的自主飲食，改善心理狀態(tài)。此外，該營養(yǎng)支持技術(shù)僅需在進(jìn)食時(shí)間內(nèi)插管，進(jìn)食后拔除胃管，利于減少對胃黏膜產(chǎn)生的刺激，緩解胃不適感，利于營養(yǎng)的吸收，對日常生活及康復(fù)訓(xùn)練造成的影響相對較小。

綜上所述，病毒性腦炎伴吞咽障礙患者采用間歇經(jīng)口胃管管飼技術(shù)進(jìn)行營養(yǎng)支持，可有效促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，提高康復(fù)療效。