黃茜琳

（廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧，530000）

腎臟疾病與靜脈血栓形成有密切關(guān)系，腎功能不全患者血漿內(nèi)的纖維蛋白原和炎癥因子水平都有上升，同時(shí)也有血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，進(jìn)而增加血小板的活化和聚集，激活凝血系統(tǒng)[1]。目前普遍認(rèn)為，腎病內(nèi)科住院患者因疾病需長(zhǎng)期臥床、肢體長(zhǎng)期制動(dòng)，或因疾病治療過程中導(dǎo)致靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，引起的機(jī)體靜脈血瘀滯是誘發(fā)下肢深靜脈血栓的重要原因。針對(duì)腎臟內(nèi)科住院患者進(jìn)行有效護(hù)理預(yù)防下肢深靜脈血栓顯得尤為關(guān)鍵，而傳統(tǒng)的臨床護(hù)理表現(xiàn)不佳，如何采取有效的護(hù)理措施降低下肢深靜脈血栓在我科住院患者中的發(fā)生率是護(hù)理領(lǐng)域的當(dāng)務(wù)之急。應(yīng)用護(hù)理專案可以提升護(hù)理質(zhì)量，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓具有積極作用[2]。本文提出應(yīng)用護(hù)理專案對(duì)腎病內(nèi)科住院患者下肢深靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 樣本資料從我科選取2020 年1 月-6 月腎臟疾病患者86例，其中腎病綜合征患者65 例，尿毒癥并留置下肢血透導(dǎo)管21 例。于2020 年7 月-12 月實(shí)施專案改善，選取腎病疾病患者89 例，其中腎病綜合征患者67 例，尿毒癥并留置下肢血透導(dǎo)管22 例。專案改善實(shí)施前后患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法組建護(hù)理專案改善小組：護(hù)理專案改善小組人員由5 名成員構(gòu)成，其中組長(zhǎng)1 名，職稱為主管護(hù)師，負(fù)責(zé)血栓管理、督導(dǎo)和改善項(xiàng)目實(shí)施與考評(píng)。護(hù)士4 名，其中主管護(hù)師1名，護(hù)師1 名，護(hù)士2 名負(fù)責(zé)評(píng)估、調(diào)查、改善和項(xiàng)目實(shí)施。腎臟病內(nèi)科醫(yī)生2 名，其中副主任醫(yī)師1 名，主治醫(yī)師1 名，負(fù)責(zé)評(píng)估方案可行性及調(diào)整預(yù)防方案。分析原因：護(hù)理專案改善小組成員于2020 年4 月應(yīng)用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖對(duì)“腎臟疾病住院患者血栓預(yù)防管理效果差”的原因進(jìn)行分析，確定9 條原因。2020 年1 月由專案組長(zhǎng)及1 名護(hù)士對(duì)腎病內(nèi)科28 名醫(yī)護(hù)人員及86 例腎臟疾病患者進(jìn)行訪談，修訂為以下原因：①人員：醫(yī)護(hù)人員方面，對(duì)專業(yè)血栓知識(shí)掌握率低，主要表現(xiàn)為血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者未評(píng)估、評(píng)估不正確?；颊叻矫?，患者對(duì)血栓預(yù)防知識(shí)知曉率低，患者對(duì)血栓預(yù)防依從性差。②物品：健康宣教資料品種單一，內(nèi)容簡(jiǎn)單，物理預(yù)防器械不足。③制度：未建立血栓管理小組，缺乏規(guī)范的VTE 管理模式與統(tǒng)一的血栓管理保障方案，無血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指引與規(guī)范統(tǒng)一的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，無血栓預(yù)防常規(guī)。④方法：尚未建立完善的血栓管理小組架構(gòu)，科內(nèi)缺少VTE 有效的監(jiān)控體系，包括執(zhí)行、監(jiān)督環(huán)節(jié)。改善對(duì)策：①成立醫(yī)護(hù)一體血栓管理小組，制定血栓管理標(biāo)準(zhǔn)化流程、考核標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果告知主管醫(yī)生，共同實(shí)施和評(píng)價(jià)患者預(yù)防深靜脈血栓形成的情況，護(hù)士長(zhǎng)每月監(jiān)控、評(píng)價(jià)健康教育質(zhì)量。②完善Caprini評(píng)估表，具備?？漆槍?duì)性，確保評(píng)估全面、準(zhǔn)確。患者入院后責(zé)任護(hù)士24h 內(nèi)使用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行第1 次血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄，并與主管醫(yī)生根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)篩選高危患者，對(duì)血栓高危患者啟用血栓風(fēng)險(xiǎn)告知及預(yù)防指導(dǎo)單，告知患者為發(fā)生血栓高?；颊卟⒅笇?dǎo)患者血栓預(yù)防措施，雙方同時(shí)在指導(dǎo)單上簽字，確保評(píng)估結(jié)果與預(yù)防措施有效落實(shí)。③開展多種形式的系統(tǒng)化培訓(xùn)及考核，確保醫(yī)護(hù)人員掌握DTV 相關(guān)知識(shí)。④利用信息化手段，優(yōu)化健康宣教方式，利用宣講課件及宣傳片，每周二和周四組織健康教育大講堂，邀請(qǐng)醫(yī)生對(duì)下肢DVT 臨床表現(xiàn)、危害與后果、預(yù)防措施、配合方法進(jìn)行詳細(xì)講解，制作個(gè)性化的宣教視頻、手冊(cè)等。⑤完善預(yù)防血栓流程，加強(qiáng)血栓風(fēng)險(xiǎn)管理。制作《清單式預(yù)防深靜脈血栓監(jiān)管表》懸掛在床頭，指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)各項(xiàng)措施，便于高年資護(hù)士及護(hù)長(zhǎng)進(jìn)行督查。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄患者對(duì)下肢DVT 預(yù)防知識(shí)的掌握程度，每次知識(shí)講座從不缺席，能夠完整描述出自我預(yù)防的注意事項(xiàng)，記為掌握程度高；每次學(xué)習(xí)預(yù)防知識(shí)都不缺席，但無法完整復(fù)述知識(shí)點(diǎn)，記為掌握程度中等；無法達(dá)到上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的患者，記為掌握程度差。②生活質(zhì)量量表（SF-36）：評(píng)估護(hù)理前后患者的生活質(zhì)量，分為生理機(jī)能、軀體疾病、一般健康狀況、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、精力和精神健康8 個(gè)維度，按照0-100 分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分與患者生活質(zhì)量成正比。③記錄護(hù)理后患者下肢DVT 發(fā)生率。④采用自制考核問卷，評(píng)估護(hù)理專案實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員血栓相關(guān)知識(shí)的掌握情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法假設(shè)在n 個(gè)樣本中，病人的下肢DVT 發(fā)生率屬于獨(dú)立同分布的隨機(jī)變量，且服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布，則該隨機(jī)變量服從自由度為n 的χ2 分布，因此運(yùn)用SPSS22.0 軟件，采用χ2 檢驗(yàn)，當(dāng)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 時(shí)，樣本差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后患者對(duì)下肢DVT 預(yù)防知識(shí)的掌握程度與實(shí)施前相比，實(shí)施后患者對(duì)下肢DVT 的預(yù)防知識(shí)掌握度更高，實(shí)施前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實(shí)施前后患者對(duì)下肢DVT 預(yù)防知識(shí)的掌握程度[n（%）]

2.2 SF-36 評(píng)分對(duì)比與實(shí)施前相比，實(shí)施后患者的生理、心理、精力等生活質(zhì)量評(píng)分均大幅提升，實(shí)施前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 SF-36 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

2.3 護(hù)理后下肢DVT 發(fā)生率護(hù)理后，86 例患者中，僅1 例患者發(fā)生下肢DVT，占比1.16%，該例患者防護(hù)措施均到位，系長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生，但病情在可控范圍內(nèi)，經(jīng)處理后DVT 癥狀得到緩解，患者恢復(fù)良好。

2.4 護(hù)理人員技能水平分析護(hù)理專案實(shí)施后，科室24 名醫(yī)護(hù)人員中有16 名醫(yī)護(hù)人員掌握血栓臨床表現(xiàn)，21 名醫(yī)護(hù)人員掌握血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，19 名醫(yī)護(hù)人員掌握血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防知識(shí)。

3 討論

護(hù)理專案改善是一種自下而上、自我管理的方法。此案例中小組成員及科室人員利用護(hù)理周例會(huì)及小組會(huì)等機(jī)會(huì)針對(duì)改善措施進(jìn)行了多次循證與討論，挖掘個(gè)人潛能，強(qiáng)化參與意識(shí)，發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)護(hù)理專案改善利用多種科學(xué)管理方法[3-5]，整個(gè)過程融入PDCA 循環(huán)模式，在不斷循環(huán)中發(fā)現(xiàn)問題，使其具有針對(duì)性本研究通過護(hù)理專案制定護(hù)理流程，對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、選擇預(yù)防措施與預(yù)防措施的落實(shí)均進(jìn)行了規(guī)范，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)血栓知識(shí)掌握率及護(hù)士參與血栓管理的積極性，為預(yù)防VTE 工作提供了指導(dǎo)。也可以使醫(yī)護(hù)人員在日常的預(yù)防護(hù)理工作中做到有的放矢，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)下肢深靜脈血栓的掌控程度，加深對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓管理的意識(shí)。全員對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理專案討論 制訂的共識(shí)和護(hù)理安全的建立是保障護(hù)理專案成功的重要原因。形成群策群力的良好氛圍。同時(shí)護(hù)理專案改善轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)控小組職能，提高了管理水平[6-7]，使落實(shí)者參與到改善、落實(shí)的全過程中，任何改善措施的制定均做到“知其然，知其所以然”，保證了改善措施落實(shí)的有效性，提高了護(hù)理品質(zhì)善措施落實(shí)的有效性，提高了護(hù)理品質(zhì)。

本研究結(jié)果顯示，與護(hù)理專案實(shí)施前相比，患者對(duì)DVT 預(yù)防知識(shí)的掌握度提高，生活質(zhì)量評(píng)分提高（P＜0.05），可見護(hù)理專案的實(shí)施不僅提高患者的生活品質(zhì)，同時(shí)豐富患者的自我護(hù)理知識(shí)。此外，護(hù)理專案實(shí)施后，患者DVT 發(fā)生僅1 例，醫(yī)護(hù)人員護(hù)理技能均有不同程度提升，可見此護(hù)理模式實(shí)現(xiàn)了患者和醫(yī)護(hù)人員的雙贏，既為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，同時(shí)也提升醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的整體能力。

綜上所述，在腎臟疾病住院患者中實(shí)施護(hù)理專案，能夠有效減少下肢DVT 發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，提升患者的自我防護(hù)意識(shí)及知識(shí)儲(chǔ)備。同時(shí)能夠提高醫(yī)護(hù)人員的臨床識(shí)別能力及護(hù)理技能，具有較高的臨床推廣價(jià)值。