席蓓瑤 龔茜

摘要：多數(shù)的ICU患者病情危重，需要置放各類管道用于確保和維持各項(xiàng)生命體征和日常醫(yī)療。安全護(hù)理不當(dāng)會(huì)造成非計(jì)劃性拔管事件的頻繁出現(xiàn)，嚴(yán)重阻礙病人的恢復(fù)，威脅到患者的生命健康。本文主要綜述了ICU非計(jì)劃性拔管原因與護(hù)理方式，先是對ICU非計(jì)劃性拔管進(jìn)行概述，然后描述了ICU非計(jì)劃性拔管的具體原因，最后是分析ICU非計(jì)劃性拔管的護(hù)理對策，對ICU非計(jì)劃性拔管進(jìn)行了有效的防控，值得進(jìn)行推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：ICU非計(jì)劃性拔管;原因;護(hù)理對策

【中圖分類號】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

非計(jì)劃性拔管（UEX）屬于ICU比較普遍的一類問題，指的是病人未滿足拔管指征（要求）而私自拔出各類管道，或醫(yī)護(hù)人員操作不嚴(yán)謹(jǐn)造成的導(dǎo)管意外脫離現(xiàn)象。目前UEX的出現(xiàn)率是3%～16%[1]，氣管插管UEX的出現(xiàn)，通常會(huì)引起呼吸道的創(chuàng)傷，提高呼吸機(jī)相應(yīng)肺炎的出現(xiàn)率，增加入院天數(shù)，增多醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重情況下會(huì)引起患者的死亡。為確保病人的生命健康與有效醫(yī)治，減少醫(yī)患糾紛與矛盾事件，形成一個(gè)和諧健康的醫(yī)療氛圍，臨床護(hù)理人員需要對該現(xiàn)象與問題引起足夠的重視和關(guān)注，并給予一定的措施有效管控，其中探究ICU患者出現(xiàn)UEX的影響因素是必要條件。

1 ICU非計(jì)劃性拔管概述

ICU非計(jì)劃性拔管指的是為ICU病人醫(yī)治過程實(shí)際需要而置放在病人體內(nèi)的各類導(dǎo)管，在未得到醫(yī)護(hù)人員許可的條件下，患者私自拔出插管或是其它因素（包含了醫(yī)護(hù)人員操作失誤）引起的插管脫離情況，因此也常常被稱作是意外拔管。

2 ICU非計(jì)劃性拔管原因

2.1 未鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜無效

因機(jī)械通氣使得病人過去自主呼吸的生理方式發(fā)生變化，易引起呼吸機(jī)拮抗，以及插管之后病人的吞咽、咳嗽過程咽喉位置有明顯的異物感，明顯的疼痛感，和醫(yī)護(hù)人員交流困難，基本需要無法滿足，病人會(huì)產(chǎn)生悲觀、焦躁、絕望的心理變化，不肯主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)工作，私自將導(dǎo)管拔出，是非計(jì)劃性拔管的一項(xiàng)主要原因。

2.2 經(jīng)口氣管插管方式

在對病人救治過程中醫(yī)護(hù)人員為獲得更多的時(shí)間，盡快形成人工氣道獲得呼吸保障，常采用經(jīng)口路徑置管方式，而這類方法不容易固定，上下牙間隙需要塞放牙墊，長期的張口過程導(dǎo)致病人無法忍受，易引起病人的私自拔管行為。經(jīng)口氣管插管方法的弊端還包括了口腔護(hù)理難度的提高，口角、牙縫等位置不容易完全清理，使得口咽部位的細(xì)菌增多，也使得呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的出現(xiàn)率增加。

2.3 夜間原因

晚上迷走神經(jīng)的亢奮，呼吸頻率、心率的降低，肺泡通氣缺乏，二氧化碳的滯留，病人很容易出現(xiàn)焦躁，而發(fā)生拔管行為。醫(yī)院的各大ICU，白天安排的護(hù)患比例通常是1：（1.0～1.5），晚上則只有1：（3～4），這就意味著夜間值班護(hù)士需要同時(shí)承擔(dān)3～4名病人的監(jiān)護(hù)工作，很容易因失誤原因引起非計(jì)劃性拔管，也有可能是夜間病人通常處在入睡狀態(tài)，護(hù)士對于這類患者的疏忽和放松警惕性，也容易引起意外拔管事件。

2.4 無約束或約束無效

部分患者家屬對于保護(hù)式約束無法理解，甚至是明顯地抗拒，探視中私自解除約束而出現(xiàn)意外拔管。對內(nèi)科ICU的分析可知，患者私自拔管通常是非計(jì)劃性拔管的87.5%，正確、有效的約束方法是避免和降低病人私自拔管不可或缺的方式。

3 ICU非計(jì)劃性拔管的護(hù)理對策

3.1 有效固定插管

有效固定插管，正確擺放牙墊，并借助膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊共同固定在面頰及下頜角位置。每班最少要求3次評估、統(tǒng)計(jì)插管深度及固定狀況，及時(shí)對膠布和系帶定時(shí)換新，發(fā)生污染情況應(yīng)當(dāng)換新。行氣管插管方式的病人，依據(jù)病人頭顱大小先選擇長度適當(dāng)?shù)哪z布進(jìn)行綁定，再通過系帶給予輔助固定。系帶的松緊程度通常要求一指的間隙以內(nèi)。

3.2 規(guī)范護(hù)理操作

嚴(yán)格依據(jù)氣管插管口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程與人工氣道防護(hù)措施給予有效護(hù)理，落實(shí)交接班制度且在具體工作中進(jìn)行監(jiān)督。膠布系帶換新時(shí)需要兩人協(xié)助完成，依據(jù)統(tǒng)計(jì)的外露刻度及插管深度等資料完成插管操作，防止插入不當(dāng)造成的插管脫離;特殊檢查要求調(diào)整病人體位時(shí)，為避免UEX的發(fā)生，需安排專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管固定，翻身預(yù)留一定的呼吸機(jī)管道長度，避免管道牽拉原因的拔出。此外，還需對低年資護(hù)理人員給予專業(yè)理論、技巧性及效果評定等各方面的教育，主要包含了對機(jī)械通氣的基本知識、插管技巧性、各類管道的認(rèn)知、人工氣道管控、鎮(zhèn)靜劑使用等等。

3.3 正確約束患者

約束帶結(jié)合約束手套能夠更好地避免UEX的出現(xiàn)，約束帶的固定過程，應(yīng)先在內(nèi)側(cè)放置軟墊，松緊要求可伸入2指最佳。部分術(shù)后患者，存在焦躁不安、無法忍耐、易怒不肯配合等現(xiàn)象，需進(jìn)行一定的鎮(zhèn)靜劑，控制病人的不適性;且在使用鎮(zhèn)靜劑藥物前，需充分掌握機(jī)體的耐受程度，調(diào)整適當(dāng)劑量，實(shí)現(xiàn)最佳的醫(yī)療效果。

3.4 及時(shí)止痛鎮(zhèn)靜

合理的止痛包含了對病人疼痛的反復(fù)評定以及依據(jù)病人疼痛狀況擬制有針對的止痛計(jì)劃（包含了藥物醫(yī)治與非藥物醫(yī)治）。各類鎮(zhèn)靜評定表應(yīng)用在鎮(zhèn)靜深度的評定上，變成了規(guī)范式鎮(zhèn)靜必不可少的一部分，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評定（RASS）和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評定（SAS）均是對成年ICU病人鎮(zhèn)靜品質(zhì)和深度最佳和必備的工具方式，對于UEX的防控具有不錯(cuò)的應(yīng)用效果。

3.5 增強(qiáng)心理護(hù)理

對于意識清晰、缺乏自信的病人，需要給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，系統(tǒng)描述置管目標(biāo)以及UEX帶來的危害性;部分出現(xiàn)言語障礙的病人，可利用圖片、手勢等非語言形式完成交流，咨詢病人的呼吸、冷熱、大小便等情況，同時(shí)搭配音樂療法，輔助病人身心愉悅、消除恐慌、焦躁等情緒，積極對待該病，有利于減少病人自行拔管的幾率，并提升醫(yī)療服從性與主動(dòng)性。

4 總結(jié)

綜上所述，UEX會(huì)引起病人氣道創(chuàng)傷，身體的內(nèi)分泌體系、循環(huán)體系、呼吸體系的錯(cuò)亂;嚴(yán)重的會(huì)引起病人感染、窒息，增加住院時(shí)間，甚至威脅病人的生命健康，從而造成醫(yī)患矛盾。出現(xiàn)UEX尤其是需要再次插管患者，有很大幾率出現(xiàn)其它合并癥，通過增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對UEX危險(xiǎn)因素的了解，采取相應(yīng)的防范措施，能明顯控制實(shí)際的臨床出現(xiàn)率。

參考文獻(xiàn)：

[1]王樹敏，王波，臧靜.預(yù)防非計(jì)劃性拔管管理策略探討[J].中國醫(yī)院，2021，25（7）：95-96.