陳華英，林瓊敏，王惠平，鄭 琪 (聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○○醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，福建 莆田 351100)

氣管切開(kāi)是腦卒中急診患者改善中樞呼吸障礙的治療手段，可提供呼吸支持，一定程度上可降低死亡率[1]。但氣管切開(kāi)后，聲門(mén)下壓力的降低會(huì)導(dǎo)致不協(xié)調(diào)的吞咽呼吸模式產(chǎn)生，不利于后期恢復(fù)。以往臨床在留置管道期間只注重氣管切開(kāi)患者的氣道濕化、管道維護(hù)等常規(guī)管理，缺乏對(duì)吞咽功能的重視度，進(jìn)而使患者出現(xiàn)吞咽相關(guān)肌群廢用，甚至造成永久性吞咽障礙，延長(zhǎng)管道留置時(shí)間[2]。早期吞咽功能訓(xùn)練在早期予以針對(duì)性吞咽功能開(kāi)展的溫度刺激、舌運(yùn)動(dòng)、喉部運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，其用于腦卒中氣管切開(kāi)患者中值得研究?；诖耍狙芯繉⑻接懺缙谕萄使δ苡?xùn)練應(yīng)用于腦卒中氣管切開(kāi)患者的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意后，將我科2018年7月～2020年6月期間101例腦卒中氣管切開(kāi)患者為研究對(duì)象，按照組間基線資料匹配原則分為對(duì)照組(50例)和觀察組(51例)。其中對(duì)照組男30例，女20例；年齡45～60歲，平均(53.56±3.95)歲；卒中類(lèi)型：腦梗死35例(70.00%)，腦出血15例(30.00%)。觀察組男32例，女19例；年齡46～60歲，平均(54.03±3.89)歲；卒中類(lèi)型：腦梗死37例(72.55%)，腦出血14例(27.45%)。上述資料兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦卒中[3]；②洼田飲水實(shí)驗(yàn)2級(jí)以上；③均為初次發(fā)病且接受氣管切開(kāi)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病引起的吞咽障礙；②生命體征不穩(wěn)定；③合并嚴(yán)重肺部感染。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組：采用氣管切開(kāi)常規(guī)管理。及時(shí)清除咽部和鼻腔內(nèi)分泌物，遵醫(yī)囑予以吸痰處理，定期進(jìn)行氣道濕化，監(jiān)測(cè)氣道情況，維持管道清潔等。

1.3.2觀察組：采用在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以早期吞咽功能訓(xùn)練。

1.3.2.1成立吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)小組，培訓(xùn)小組成員，統(tǒng)一干預(yù)方法的內(nèi)容，根據(jù)患者意識(shí)狀況對(duì)吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并制定相應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練計(jì)劃。

1.3.2.2間接吞咽功能訓(xùn)練：①溫度刺激：使用蘸少許冰水的牙刷或棉簽，刺激軟腭、舌根及咽后壁，誘導(dǎo)其行吞咽動(dòng)作；②口唇部訓(xùn)練：囑患者張口，訓(xùn)練者用手指按摩雙側(cè)咬肌，與此同時(shí)患者行噘嘴，咂唇，鼓腮等動(dòng)作強(qiáng)化口唇運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力；③舌訓(xùn)練：患者舌盡量外伸，行舌體卷起、抗阻、面頰吸入等動(dòng)作，對(duì)于舌肌無(wú)力者可在訓(xùn)練者的幫助下進(jìn)行舌頭左右擺動(dòng)動(dòng)作；④喉部運(yùn)動(dòng)：患者頭向前伸，充分伸展頜下肌，并在頜下施加壓力；囑患者低頭，抬高舌背以強(qiáng)化喉入口的閉合能力。

1.3.2.3直接吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者半坐位，身體直立，先對(duì)患者雙側(cè)臉頰及咬肌進(jìn)行按摩，然后喂5 ml溫水觀察其吞咽情況，逐漸增加飲水量，囑其將注意力集中在吞咽上，以強(qiáng)化吞咽功能，以上訓(xùn)練3次/d。兩組均干預(yù)至拔管。

1.4觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：兩組吞咽功能、管道留置時(shí)間及并發(fā)癥。①吞咽功能：干預(yù)前后采用經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表(SSA)(總分46分，分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越差)評(píng)價(jià)吞咽功能，記錄管道留置時(shí)間；②并發(fā)癥：記錄干預(yù)期間肺部感染、氣道狹窄、氣道塌陷發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組吞咽功能和管道留置時(shí)間對(duì)比：干預(yù)后，觀察組SSA評(píng)分較對(duì)照組低，管道留置時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能和管道留置時(shí)間對(duì)比

2.2兩組并發(fā)癥對(duì)比：干預(yù)期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2/51(3.92%)較對(duì)照組發(fā)生率8/50(16.00%)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.129，P=0.042)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

3 討論

大多數(shù)腦卒中患者早期合并呼吸功能障礙，氣管切開(kāi)為確保搶救成功的關(guān)鍵，但氣管切開(kāi)套管留置時(shí)間太久會(huì)阻礙舌骨喉復(fù)合體上抬，削弱吞咽時(shí)氣道保護(hù)功能，同時(shí)造成咽肌力量降低，加重咽部食物殘留，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽-呼吸模式改變，不僅增加拔管難度，同時(shí)會(huì)引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者快速康復(fù)[4]。此類(lèi)患者多合并不同程度的吞咽障礙，而吞咽障礙又是腦卒中患者預(yù)后不良、死亡的危險(xiǎn)因素，故合理的干預(yù)至關(guān)重要[5]。以往臨床僅通過(guò)定期吸痰、氣道濕化等氣管切開(kāi)常規(guī)管理，對(duì)吞咽功能重要性認(rèn)知度低，進(jìn)而無(wú)法有效避免并發(fā)癥發(fā)生。為此，提高對(duì)吞咽功能的重視度，早期予以吞咽功能具有重要意義[6]。

早期吞咽功能訓(xùn)練分為直接與間接吞咽功能訓(xùn)練兩個(gè)部分，其中間接吞咽訓(xùn)練是通過(guò)感覺(jué)綜合訓(xùn)練、電刺激療法等刺激咽喉肌群運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化吞咽神經(jīng)反射功能，減少口腔分泌物誤吸，降低并發(fā)癥。直接吞咽訓(xùn)練則根據(jù)吞咽情況進(jìn)行經(jīng)口攝食訓(xùn)練，刺激胃腸消化液分泌，改善消化道功能，為早期成功拔管奠定基礎(chǔ)。

腦卒中氣管切開(kāi)患者因吞咽周?chē)∪涸馐軝C(jī)械性損傷，導(dǎo)致咽反射遲鈍，同時(shí)人工氣道的建立會(huì)對(duì)呼吸道生理和防御功能造成損傷，使誤吸的分泌物經(jīng)氣管與導(dǎo)管之間的間隙進(jìn)入呼吸道，延長(zhǎng)管道留置時(shí)間，引發(fā)肺部感染、氣道狹窄、氣道塌陷發(fā)生幾率[7]。本研究中，干預(yù)后，觀察組SSA評(píng)分較對(duì)照組低、管道留置時(shí)間較對(duì)照組短、并發(fā)癥發(fā)生率(3.92%)較對(duì)照組(16.00%)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明早期吞咽功能訓(xùn)練可通過(guò)改善腦卒中氣管切開(kāi)患者吞咽功能，縮短管道留置時(shí)間，降低并發(fā)癥。因早期吞咽功能訓(xùn)練可通過(guò)間接吞咽訓(xùn)練對(duì)口、舌、咽、喉等肌群協(xié)調(diào)性進(jìn)行訓(xùn)練，以強(qiáng)化中樞神經(jīng)系統(tǒng)吞咽功能敏感性,利于正常吞咽反射建立，進(jìn)而優(yōu)化殘余腦細(xì)胞功能，重建腦神經(jīng)反饋通路，使吞咽紊亂得以恢復(fù)，改善吞咽功能[8]；同時(shí)通過(guò)強(qiáng)化口唇部、頰部肌肉肌力和協(xié)調(diào)性，刺激咽反射相關(guān)感受器，減少唾液腺分泌和吞咽時(shí)的食物殘留，進(jìn)而降低因誤吸所致的肺部感染發(fā)生；另外，經(jīng)口攝食訓(xùn)練可利于食物直接對(duì)胃腸道進(jìn)行刺激，以促使消化液、唾液中P物質(zhì)增加，進(jìn)而改善呼吸功能和消化功能，縮短管道留置時(shí)間，進(jìn)而降低氣道狹窄、塌陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，早期吞咽功能訓(xùn)練可通過(guò)改善腦卒中氣管切開(kāi)患者吞咽功能，縮短管道留置時(shí)間，降低并發(fā)癥。