林繼旺 (瀏陽市人民醫(yī)院，湖南 瀏陽 413000)

急性膽囊炎為常見急腹癥，患者多在病后2 d內(nèi)接受急診治療。80%患者因膽囊管阻塞而發(fā)病，病后有寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等癥狀[1]?；颊咭蚰挲g影響，身體機能減退，且合并嚴重疾病，術后易出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，因此臨床應選擇有效手段治療。PTGD序貫LC治療方案可對患者膽道進行快速減壓，緩解相關中毒癥狀，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，安全性較高。本研究分析急重癥膽囊炎高齡患者應用PTGD序貫LC治療的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年5月～2019年5月收治的急重癥膽囊炎高齡患者43例為研究對象，隨機分為觀察組(n=22)與對照組(n=21)。納入標準：①經(jīng)CT、超聲檢查結(jié)合癥狀觀察確診；②臨床資料完整；③年齡≥70歲。排除標準：①嚴重臟器疾病者；②依從性極差者。觀察組中男13例，女9例；年齡71～93歲，平均(82.41±2.36)歲；體重42～78 kg，平均(57.69±2.13)kg；發(fā)病時間3～70 h，平均(26.49±8.67)h。對照組：男11例，女10例；年齡72～94歲，平均(82.94±2.31)歲；體重43～76 kg，平均(56.17±2.04)kg；發(fā)病時間4～68 h，平均(26.68±8.39)h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法：對照組行LC治療。給予麻醉后根據(jù)患者病況，可選擇開腹處理，并行抗感染治療。觀察組行PTGD序貫LC治療，該術式操作期間應注意的操作要點有：①在超聲引導下對膽囊床中1/3處穿刺，該部位可有效減少穿刺時對結(jié)腸區(qū)的損傷，避免膽漏等并發(fā)癥出現(xiàn)，還可緩解炎性癥狀，改善中毒及休克情況。②導管應留置4 cm左右深度，可避免導管滑脫以及導管留置過長所致的打折情況，影響導管通暢性。具體操作如下：確診后10 h內(nèi)手術醫(yī)師穿刺時，選擇腋前線與鎖骨中線位置進行麻醉，膽囊前緣與肝臟距離約2 cm，在膽囊頸部進行穿刺。囑患者均勻呼吸，配合治療。注意保護肝臟，回抽腔體內(nèi)膽汁，將套管推入膽囊腔，放入8F導管，深度約為4 cm，具體置入位置需經(jīng)超聲確認，以保證準確性。以縫扎方式將導管固定于皮膚，并與引流袋連接。穿刺5 h后應禁食，為保證導管通暢，應給予0.9% NaCl溶液沖洗，給予患者補液、抗感染藥物治療。

在其癥狀恢復較好時，進行LC治療：建立CO2氣腹，在劍突下方取1個主操作孔，供分離鉗、超聲刀、吸引器等進入。在臍旁20 mm處取1個輔助孔，供腹腔鏡探入；在右肋下緣與臍中線交叉處取另一個輔助孔，供分離鉗進行牽引操作。腹腔鏡探查腹內(nèi)情況后，探入器械將膽囊分離，用電鉤剝離膽囊并行電凝止血，將膽囊從主操作孔取出，并置入引流管引流。

術后對患者相關體征變化進行記錄，給予患者低流量吸氧，并幫助其排痰。適當按摩器肩部，避免因人工氣腹造成腹壓升高，引起高碳酸血癥等并發(fā)癥。注意觀察患者引流量情況，防止腹腔出血、膽漏、積液情況發(fā)生。另外，應觀察切口是否有紅腫、滲出等不良反應。在腸道排氣后指導患者食粥、蛋白粉等低脂半流質(zhì)飲食，防止膽汁分泌異常引起的消化不良，日常飲食應少食多餐。病情穩(wěn)定后應幫助患者下床活動，促進其恢復腸道功能，避免腸粘連、積液等并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3評價標準：將兩組臨床指標進行比較，包括調(diào)理、手術、出院的時間，體溫、白細胞數(shù)量、凝血功能的恢復時間，以及術中出血量等；記錄兩組并發(fā)癥情況；兩組疼痛情況采用VAS評分視覺模擬量表評估，共10分，分數(shù)越高疼痛感越強[2]。臨床療效分為痊愈(無疾病癥狀，膽囊炎基本吸收)、顯效(無疾病癥狀，影像學相關檢查明顯改善)、有效(癥狀好轉(zhuǎn)，影像學相關檢查部分改善)及無效(癥狀無改善，外科治療無效)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標比較：觀察組各項臨床指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2兩組臨床療效比較：觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3兩組患者并發(fā)癥情況比較：觀察組并發(fā)癥情況(4.55%)少于對照組(19.05%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.4兩組患者VAS評分比較：兩組術前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較分)

3 討論

當前我國老齡化日趨嚴重，急重癥膽囊炎高齡患者逐漸增多。由于老年患者免疫力低下，病發(fā)初期對臨床癥狀感覺不敏感，且因癥狀不典型而得不到重視，進而影響治療時間，加劇病情，甚至出現(xiàn)膽囊穿孔等情況危害生命安全[3]。患者因年齡因素多伴有高血壓等合并癥，若不及時治療會增加手術風險。急重癥膽囊炎患者因膽囊管阻塞，促使大量細菌在淤積的膽汁中繁殖，進而造成黏膜水腫。臨床表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)熱、腹痛等。另外，急重癥膽囊炎患者并發(fā)癥較多，包括休克、全身性酸中毒等危害性較大的肝膽科急癥。高齡急重癥膽囊炎患者其應激能力、免疫能力均有所下降，且臨床表現(xiàn)不明顯，極大增加了腹腔鏡手術的風險性，并發(fā)癥率較高，影響預后?；颊叨嗥鸩〖?、癥狀嚴重，且體征明顯，老年患者常伴多種疾病。針對該類患者應首先評估手術風險，靜脈滴注抗生素搭配穿刺引流，先行消退炎癥，再擇期手術治療[3]。因此，臨床治療關鍵為改善癥狀，消除感染，并將淤積的汁液引流。

急重癥膽囊炎治療中，選擇開腹手術的高齡患者風險較大，其死亡率可達7%～18%，但如果在急性發(fā)病期后，選擇合適時間開展手術，其有效控制死亡率在0.6%～2%[4]。有報道認為[5]，高齡急重癥膽囊炎患者肝內(nèi)外多合并結(jié)石，以往的引流治療僅能緩解癥狀，因此在治療后4～7d，患者腹痛緩解、體溫正常、白細胞及膽紅素指標正常后，再進行腔鏡切除術。本次研究中，觀察組各項臨床指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果顯示PTGD序貫LC治療急重癥膽囊炎高齡患者效果顯著，可減少手術風險，促進恢復。分析其優(yōu)勢在于：①在B超引導下，穿刺時可選擇多脂肪組織的部位，減少肝臟損傷，并預防相關并發(fā)癥，減少術中血液流失；②通過術中引流可促進炎性反應消退；③微創(chuàng)術式創(chuàng)傷較小、時間短且出血量少，引流后膽囊壓力可得到有效降低，中毒癥狀有所緩解，從而促進患者康復，減輕長時間住院的經(jīng)濟壓力[6-7]。

該病患者具有起病急、癥狀重、體征明顯的特點，且患者年齡因素導致其合并其他疾病，對該類患者應做好風險評估，常規(guī)穿刺引流后，靜脈滴注抗生素消退炎性反應，再行手術治療，防止患者受病情影響，增加膽囊切除、造瘺的手術風險。本次研究中，觀察組并發(fā)癥情況(4.55%)少于對照組(19.05%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？梢娤噍^于LC，PTGD序貫LC更適用于急性重癥膽囊炎高齡患者，術后恢復理想，并發(fā)癥少，療效顯著。術后經(jīng)驗總結(jié)如下：臨床人員操作前，應使用超聲確定患者膽囊位置及形態(tài)，并分析其周圍器官狀況，再確定穿刺點；穿刺點應對準膽囊床1/3處，該處路徑均無較大管道結(jié)構(gòu)，且脂肪組織多，可使穿刺肝組織時更好的通過，減少膽瘺、結(jié)腸肝區(qū)受損情況發(fā)生。穿刺時應避開血管，減少出血情況；在穿刺置管等步驟完成后，應將膽汁抽盡，防止腹腔中存有滲漏膽汁而誘發(fā)炎性反應；膽囊引流管應避免過長或過短，過短易發(fā)生脫管情況，過長易彎折，降低引流通暢性。另外，患者因病程長且反復發(fā)作，其膽囊壁會滲出炎性組織加厚膽囊壁，促進穿刺孔愈合，避免了膽漏情況發(fā)生[8-9]。

綜上所述，PTGD序貫LC治療急重癥膽囊炎高齡患者具有突出的效果與安全性，可改善相關臨床指標，提高療效，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。