陳旭花 [北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)，廣東 深圳 518000]

剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕憩室是剖宮產(chǎn)常見的并發(fā)癥之一，是由于剖宮產(chǎn)取切口后形成瘢痕，瘢痕愈合不良導(dǎo)致局部缺損，形成向?qū)m體表面突出的憩室。子宮切口瘢痕憩室形成后，經(jīng)血會(huì)異常潴留，導(dǎo)致月經(jīng)經(jīng)期延長，還可引發(fā)月經(jīng)量異常、腹痛以及不孕、子宮瘢痕妊娠等多種并發(fā)癥，對(duì)患者的生殖健康和正常生活影響較大[1]。剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室采用常規(guī)藥物治療的效果并不明顯，且臨床復(fù)發(fā)率較高，而手術(shù)是較為有效的治療方法[2]。隨著臨床診療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在子宮切口瘢痕憩室的治療中發(fā)揮了重要價(jià)值。對(duì)于不同微創(chuàng)技術(shù)在子宮切口瘢痕憩室中的應(yīng)用效果，目前并沒有確切的結(jié)論。為此，本次研究通過陰式手術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮切口瘢痕憩室的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，為該疾病的微創(chuàng)治療提供理想的方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年9月～2020年8月的70例剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各35例。觀察組年齡22～38歲，平均(28.5±3.7)歲；孕次1～3次，平均(2.02±0.85)次；憩室深度7～14 mm，平均(9.18±1.12)mm；對(duì)照組年齡22～37歲，平均(28.7±4.1)歲；孕次1～3次，平均(2.15±0.72)次；憩室深度7～14 mm，平均(9.52±1.03)mm；納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有明確的剖宮產(chǎn)史，經(jīng)臨床綜合診斷確診子宮切口瘢痕憩室；保守治療無效；符合手術(shù)指征；患者臨床資料完整；患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并宮頸炎、子宮肌瘤等子宮疾病者；合并其他嚴(yán)重器官或系統(tǒng)疾病者；存在手術(shù)或麻醉禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所選資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：對(duì)照組采用陰式手術(shù)治療，指導(dǎo)患者保持膀胱截石位，行氣管插管，進(jìn)行全身麻醉。術(shù)前置入導(dǎo)尿管，幫助患者排空膀胱，麻醉起效后，使用鉗夾將宮頸上唇向下牽拉，陰道前穹隆充分暴露后，以垂體后葉素自患者宮頸陰道間隙注射，將膀胱宮頸間隙以水壓分離。將陰道前穹隆橫行切開，將膀胱至腹膜反折。使用6號(hào)擴(kuò)宮條置入子宮，探查子宮前壁肌層，定位子宮頸肌層組織最薄弱處，確定子宮切口瘢痕憩室位置，并對(duì)局部瘢痕組織情況進(jìn)行詳細(xì)的檢查。將子宮憩室最薄弱處剪開，并進(jìn)行修剪，保證憩室完整切除后，使用可吸收線縫合?？p合完畢后，將腹膜返折連續(xù)縫合，并有效止血后，在陰道內(nèi)填塞2條無菌碘仿紗，并在術(shù)后2 d取出。術(shù)后常規(guī)以抗生素抗感染，并進(jìn)行營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者去枕平臥，術(shù)后24 h拔除引流管。

1.2.2觀察組：觀察組采用宮腹腔鏡治療，麻醉準(zhǔn)備同對(duì)照組，麻醉起效后，自患者臍部做一1 cm左右縱行切口，盆腔粘連者，先實(shí)施松解術(shù)，將盆腔結(jié)構(gòu)修復(fù)。建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟毫Ρ３衷?3～15 mmHg左右。將腹腔鏡置入切口，并在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍下3指水平部位取5 cm左右操作口。經(jīng)宮頸將宮腔鏡置入，對(duì)宮腔情況進(jìn)行詳細(xì)的觀察。在進(jìn)行子宮下段切口凹陷處進(jìn)行檢查時(shí)，要做重點(diǎn)觀察。檢查完畢后，將病灶充分暴露，找到瘢痕憩室位置，在宮腔鏡引導(dǎo)性下，在腹腔鏡確定憩室位置及子宮切口瘢痕憩室邊界確定，退出宮腔鏡后。在腹腔鏡下將子宮切口瘢痕憩室最薄弱處將黏膜皺襞提起后剪除，并修剪好，可吸收線對(duì)子宮肌層進(jìn)行依次橫向縫合及內(nèi)翻褥式縫合。經(jīng)宮腔鏡確認(rèn)子宮切口憩室修復(fù)好后，將宮腔鏡取出。將膀胱返折關(guān)閉后，充分沖洗盆腔。關(guān)閉縫合腹壁各切口關(guān)閉腹腔。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間；對(duì)比兩組治療效果，以子宮切口瘢痕處液性暗區(qū)消失，患者月經(jīng)恢復(fù)正常為治愈[3]；以患者子宮切口瘢痕處液性暗區(qū)深度低于3 mm，上述癥狀明顯改善為有效；以治療效果均未達(dá)以上指標(biāo)為無效。有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%；對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，以術(shù)后感染、大出血為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比：觀察組患者手術(shù)耗時(shí)長于對(duì)照組，術(shù)中失血量比對(duì)照組更少，術(shù)后排氣時(shí)間較對(duì)照組更早，住院時(shí)間均較對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組治療效果對(duì)比：觀察組患者手術(shù)治療有效率(94.28%)略高于對(duì)照組的88.57%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果對(duì)比[例(%)]

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比：觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，明顯低于對(duì)照組的17.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

3 討論

子宮切口瘢痕憩室為剖宮產(chǎn)常見并發(fā)癥,對(duì)于子宮切口瘢痕憩室患者來說，輕微癥狀可采取藥物保守治療，有明顯癥狀且子宮切口瘢痕憩室在7 mm以上者或者有嚴(yán)重影響的患者，均需盡早采取手術(shù)治療[5-6]。

臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，使得微創(chuàng)手術(shù)治療在臨床上得以廣泛應(yīng)用，避免了開放手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷及術(shù)后恢復(fù)效果的影響。在子宮切口瘢痕憩室的治療中，陰式手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)都是較為常見的微創(chuàng)治療方式[7]。其中，陰式手術(shù)利用女性自然腔道優(yōu)勢(shì)，在直視下開展手術(shù)，創(chuàng)口小且手術(shù)時(shí)可通過手觸摸瘢痕組織，保證切除效果更佳徹底，且可有效縫合。這種手術(shù)方式具有手術(shù)時(shí)間短且技術(shù)操作要求低以及費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[8]。缺點(diǎn)是不能準(zhǔn)確了解盆腔情況，因此要想達(dá)到較好的手術(shù)效果，還需要對(duì)盆腔粘連患者進(jìn)行術(shù)前松解術(shù)治療，影響手術(shù)安全性[9]。手術(shù)過程中，難以對(duì)盆腔情況進(jìn)行觀察，因而對(duì)盆腔內(nèi)其他病變無輔助治療效果[10]。

宮腹腔鏡手術(shù)，通過自患者宮頸將宮腔鏡置入，觀察患者病灶情況，并利用腹腔鏡輔助優(yōu)勢(shì)，采取小切口即可完成手術(shù)，將子宮切口瘢痕憩室徹底切除，能夠達(dá)到較好的治療效果[11]。這種聯(lián)合手術(shù)方式，可通過兩種腔鏡的輔助效果，達(dá)到拓寬術(shù)野、降低機(jī)體創(chuàng)傷，并對(duì)患者盆腹腔情況進(jìn)行清晰地觀察，對(duì)盆腔粘連、輸卵管堵塞、子宮肌瘤及卵巢囊腫等并發(fā)癥均可有效治療[12]。雖然這種手術(shù)方式操作時(shí)間長且技術(shù)要求高，費(fèi)用高，然而療效和預(yù)后恢復(fù)效果值得肯定。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)耗時(shí)較對(duì)照組長，術(shù)中失血量比對(duì)照組更少，術(shù)后排氣時(shí)間較對(duì)照組更早，住院時(shí)間均較對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者手術(shù)治療有效率(94.28%)略高于對(duì)照組的88.57%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.86%)明顯低于對(duì)照組的17.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明通過宮腔鏡及腹腔鏡的聯(lián)合作用，可達(dá)到清晰觀察盆腹腔情況，拓寬術(shù)野，便于手術(shù)操作，因而手術(shù)安全性及恢復(fù)效果均優(yōu)于陰式手術(shù)。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室治療中，陰式手術(shù)及宮腹腔鏡手術(shù)療效相當(dāng)，但后者手術(shù)安全性及術(shù)后恢復(fù)效果更好，可根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)方式。