王漢偉，吳志鋼 (南漳縣人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 南漳 441500)

急性心肌梗死具有進(jìn)展迅速、發(fā)病危急、死亡率高、治療時(shí)間有限等特點(diǎn)。臨床中針對(duì)急性心肌梗死的治療方式有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)[1]，手術(shù)后部分患者還會(huì)伴有較多的心律失常。較為嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)導(dǎo)致最終的手術(shù)效果改變，同時(shí)患者的預(yù)后也會(huì)被改變[2]?？焖傩穆墒С?huì)促使患者的血液循環(huán)受到影響，加重或者誘發(fā)心功能不全，這也是較為常見的心血管疾病，具體的發(fā)病病理和機(jī)制比較復(fù)雜，無特別有效的方法，需要根據(jù)其情況實(shí)施針對(duì)性的治療[3]。目前急性心肌梗死支架植入術(shù)后快速型心律失?；颊邞?yīng)用胺碘酮，但是這種藥物有多重不良反應(yīng)，并且起效較慢，故本次研究中選擇食道調(diào)搏治療，可有效改善患者的臨床癥狀，幫助患者康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年7月～2020年6月我院收治的急性心肌梗死支架植入術(shù)后快速型心律失常患者114例為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組與研究組各57例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)的癥狀主要有睡眠不安、心前區(qū)不適、心悸、頭暈、乏力、胸痛、胸悶等；②對(duì)患者實(shí)施凝血、血脂、肝功能腎功能、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、便常規(guī)、血常規(guī)、QTC、心率、心電圖等檢查確診為快速型心律失常；③所有患者均知曉本次研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心源性休克或者其他器官功能性疾??；②患有精神類疾??；③患有抗凝血癥、感染、其他相關(guān)的抗血小板治療的禁忌證；④甲狀腺功能減退、亢進(jìn)、Ⅱ度以上方式傳導(dǎo)阻滯、過敏體質(zhì)、心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、肝腎功能障礙。對(duì)照組57例，男36例，女21例，年齡54～78歲，平均(66.3±2.6)歲，病程1.5～24年，平均(12.8±1.3)年；研究組57例，男35例，女22例，年齡52～80歲，平均(66.8±2.4)歲，病程1～26年，平均(13.1±1.5)年。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：使用胺碘酮(國藥準(zhǔn)字H19993347，北京順鑫祥云藥業(yè)有限責(zé)任公司)治療，以20 ml 0.9%Nacl溶液將150 mg的胺碘酮稀釋，并以1.0 mg/min的速度進(jìn)行靜脈滴注，在6 h后減量，根據(jù)患者的病情和反應(yīng)以0.5 mg/min的速度進(jìn)行靜脈滴注。在治療過程中需要監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、心電圖、血壓，如果癥狀改善并不理想，在30 min之后加入15 mg胺碘酮。24 h之內(nèi)胺碘酮的總量不超過2 g。

1.2.2研究組：使用食道調(diào)搏治療，包括超速抑制起搏法和程控期前刺激法終止。超速抑制起搏法：DF-5A型心臟電生理刺激儀，在心房后的食道中植入食道電極，經(jīng)過發(fā)生程序和調(diào)整刺激描記心電活動(dòng)。對(duì)于儀器心率設(shè)置，心率需要高出基礎(chǔ)心率30次/min，速度SISI刺激，對(duì)于心房連續(xù)起搏，持續(xù)時(shí)間為3～5 s。程控期前刺激法：使用的儀器和方法和超速抑制起搏法相同：使用SIS2以5 個(gè)頻率遞減刺激，達(dá)到終止心律失常的作用。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組臨床治療有效率。包括室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速。②比較兩組血脂水平。所有患者在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取2 ml的靜脈血，將血清分離，測(cè)定低密度脂蛋白膽固醇(Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C)、三酰甘油(Triglyceride，TG)、總膽固醇,(total choiesterol，TC)使用日本7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，血清脂蛋白a(Lipoproteina，Lpa)使用的是免疫比濁法檢測(cè)。③比較兩組臨床癥狀(頭暈、心悸、睡眠不安、胸悶)。④比較兩組心功能指標(biāo)：心指數(shù)(Cardiac index，CI)、局部室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(regionalwall movement index，WMSI)、左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricurlar ejection fraction，LVEF)。最終CI分?jǐn)?shù)越高說明心功能越好，WMSI越高說明心功能越差。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療有效率比較：研究組室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床治療有效率比較[例(%)]

2.2兩組患者血脂水平比較：研究組Lpa、TG、LDL-C、TC均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血脂水平比較

2.3兩組患者臨床癥狀比較：研究組頭暈、心悸、睡眠不安、胸悶臨床癥狀好于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀比較[例(%)]

2.4兩組患者心功能指標(biāo)比較：研究組WMSI低于對(duì)照組(P<0.05)；CI、LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較

3 討論

在心肌梗死再灌注患者中快速型心律失?；颊呷绻麤]有得到及時(shí)的治療，或者是治療無效時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致心室顫動(dòng)、心源性休克、心力衰竭等，使患者的生命安全以及健康受到威脅[4]。急性心肌梗死支架植入術(shù)后快速型心律失?；颊卟粌H對(duì)缺血心肌有一定的傷害，還會(huì)促使心功能惡化，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生障礙，最終導(dǎo)致死亡[5]。胺碘酮在臨床中屬于含碘的一種苯并呋喃化合物，對(duì)于抗心律失常屬于常用藥物之一，是多通道離子阻滯劑，不僅可以延長(zhǎng)心房和心室的動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間，對(duì)于竇房結(jié)和房室結(jié)的自律都有抑制作用，改善心肌血液的供應(yīng)，減緩傳導(dǎo)，在治療心律失常方面有一定的效果[6]。胺碘酮在治療過程中有較為重要的作用，并且效果明確。在人體中有一定的半衰期，清除速度和有效性都比較慢。所以患者使用藥物時(shí)需要較大的負(fù)荷劑量，之后再逐漸減少劑量保持治療，達(dá)到理想的治療效果。雖然這種藥物的治療效果較好，但是除了嘔吐、惡心等不良反應(yīng)外，對(duì)肝腎甲狀腺功能都有影響[7]。有學(xué)者在研究后發(fā)現(xiàn)，胺碘酮有傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停、低血壓等不良反應(yīng)。對(duì)于急性心肌梗死支架植入術(shù)后的患者來說需盡快達(dá)到終止快速心律失常，但是使用靜脈給藥帶來的效果比較緩慢，并且對(duì)于心肌梗死的患者來說需要謹(jǐn)慎使用此藥物。食道調(diào)搏最初1973年應(yīng)用在臨床中，其中包括心室調(diào)搏和食道心房調(diào)搏。使用食道調(diào)搏治療快速型心律失常患者的機(jī)制是自律性、觸發(fā)、折返增加，在超速起搏時(shí)可以快速連續(xù)的脈沖刺激，部分心肌也可以提前除極延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，切斷折返的路線避免患者再次發(fā)病[8]。對(duì)于折返性心動(dòng)過速的折返類型有較高的準(zhǔn)確性，可以提高治療成功率。研究組頭暈、心悸、睡眠不安、胸悶臨床癥狀好于對(duì)照組(P<0.05)；研究結(jié)果證實(shí)研究組室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。食道調(diào)搏的優(yōu)點(diǎn)：①準(zhǔn)確、速度，可以立即停止發(fā)作，并且可以重復(fù)使用，不會(huì)耽誤患者的病情。②操作過程簡(jiǎn)便，設(shè)備簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，安全性高，無創(chuàng)，不會(huì)導(dǎo)致患者的心肌電生理改變，容易吸收，在門診和肌層醫(yī)院都可以使用。如果在治療過程中患者出現(xiàn)室顫、室速、房顫等還可以經(jīng)過食道電極導(dǎo)管做低能量電復(fù)律聯(lián)合心肺緊急治療起搏治療。③對(duì)于心肌收縮以及傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，對(duì)于病竇綜合征合并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的患者一般使用電復(fù)律和抗心律的藥物。④在手術(shù)過程中可以實(shí)施電生理檢測(cè)，對(duì)于快速型心律失?；颊哌M(jìn)行電生理分類，不會(huì)對(duì)參數(shù)有影響。

研究組Lpa、TG、LDL-C、TC均低于對(duì)照組(P<0.05)，Lpa自身的結(jié)構(gòu)和LDL有相似之處，通過載脂蛋白A100和載脂蛋白a共同形成，也是膽固醇中主要的載體，進(jìn)過部分修飾之后，可以幫助膽固醇脂在受損的內(nèi)皮細(xì)胞中不斷沉積，有效促進(jìn)巨噬細(xì)胞想泡沫胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)凝血。

研究組WMSI低于對(duì)照組(P<0.05)，CI、LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)，在經(jīng)過食道調(diào)搏治療后，患者心功能有較為明顯的改善，由此可以認(rèn)為這項(xiàng)治療技術(shù)的安全性和實(shí)用性，更好地幫助患者康復(fù)。綜上所述，對(duì)急性心肌梗死支架植入術(shù)后快速型心律失?；颊咭允车勒{(diào)搏治療可以提高臨床療效，改善臨床癥狀，應(yīng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。