李 永，甘勝紅，柯澤文 (湖北省紅安縣人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 紅安 438400)

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是一種危害較大的腫瘤，絕大多數(shù)為肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcimoma，HCC)，而手術(shù)是其根治的主要手段。自微創(chuàng)技術(shù)問世以來，腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy)與射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)在PHC的治療中大量開展，但到目前為止尚無研究對比腹腔鏡肝切除術(shù)與RFA對PHC的治療效果[1-3]。本研究對比了腹腔鏡肝切除術(shù)與RFA的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2015年1月～2018年1月收治的64例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者的臨床資料，依據(jù)治療方式的不同分為腹腔鏡組(行腹腔鏡肝切除術(shù))30例和射頻組(行RFA)34例，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。診斷與納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足中華人民共和國衛(wèi)生部2011年制定的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[4]，且入院后均經(jīng)肝臟穿刺活檢進(jìn)一步確診為HCC；②Child-Pugh分級[5]C級以下，BCLC分期[6]B期以下；③單個(gè)腫瘤直徑<5 cm或<3個(gè)腫瘤時(shí)，每個(gè)腫瘤直徑<3 cm。

表1 兩組患者的一般資料對比(例，

排除標(biāo)準(zhǔn):①患者或家屬不同意納入本研究；②腫瘤有肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或浸潤肝靜脈及門靜脈；③病理或病案資料缺失。

1.2治療方法:腹腔鏡組：30例患者中19例行完全腹腔鏡(STORZ 26003AA，北京卡爾斯科技有限公司)肝切除術(shù)，11例行手輔助式腹腔鏡肝切除術(shù)，14例術(shù)中同時(shí)行切除膽囊。射頻組：34例患者中8例CT引導(dǎo)，26例B超引導(dǎo)，均采用經(jīng)皮射頻消融術(shù)，射頻消融治療儀為TYCO-RFA、美國泰科。以上操作分別由同一高年資副主任醫(yī)師完成。

所有患者術(shù)后復(fù)查肝功能(術(shù)后第1、5天必查)，其他根據(jù)具體給予輸血、補(bǔ)液、穿刺引流等對癥處理。出院后前3個(gè)月每月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT和肝功能、血常規(guī)、血清AFP，以后3年內(nèi)每3～6個(gè)月1次(輻射量超標(biāo)者改為腹部B超)。若可疑有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移行腹部增強(qiáng)MRI，若出現(xiàn)骨痛、咯血等癥狀時(shí)行骨骼ECT、肺部CT檢查。根治術(shù)成功：術(shù)后病理顯示切緣陰性；射頻消融成功：術(shù)后首次腹部增強(qiáng)CT顯示腫瘤周邊無增強(qiáng)。患者一旦確診為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移則會接受下一輪治療。

1.3觀察指標(biāo):記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率、ALT和AST(術(shù)前及術(shù)后第1、5天必查)、術(shù)后并發(fā)癥或不良反應(yīng)、住院時(shí)間、術(shù)后(12 h、24 h、48 h、76 h)疼痛評分(依據(jù)視覺模擬量表)。術(shù)后開展隨訪：64例患者自開始治療之日計(jì)起，以電話進(jìn)行隨訪，記錄復(fù)發(fā)及死亡情況。本研究隨訪截止日期為2020年6月30日。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期情況比較:射頻組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于腹腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(腹腔鏡組膽瘺3例，胸腔和肝周積液各1例，肺部和腹腔感染各1例；射頻組發(fā)熱4例，腹痛2例，皮膚灼傷、粒細(xì)胞缺乏、咳血各1例)。射頻組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1天兩組ALT、AST水平較術(shù)前有所升高，至術(shù)后第5天時(shí)兩組恢復(fù)至正常，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3、表4。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)對比

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分對比分)

表4 兩組患者手術(shù)前、后的肝功能對比

2.2兩組患者隨訪情況比較：64例患者隨訪期為36～61個(gè)月，中位隨訪42個(gè)月，均完成隨訪，隨訪率100%。

腹腔鏡組7例死亡、2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、8例肝內(nèi)復(fù)發(fā)；射頻組17例死亡、4例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、20例肝內(nèi)復(fù)發(fā)。腹腔鏡組第1、2、3年的復(fù)發(fā)率低于射頻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);第1年兩組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組第2、3年的生存率高于射頻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后3年腫瘤復(fù)發(fā)率和生存率對比[例(%)]

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)自Gangner于1992年首次報(bào)道以來，經(jīng)歷了從局限切除到近全肝切除、從肝臟單純良性腫瘤到復(fù)雜惡性腫瘤等變化，其利用小切口便能清除腫瘤，而且最大限度保留正常組織，但因其造價(jià)高、入路小，所以存在術(shù)中止血困難、氣體栓塞、操作復(fù)雜、器械昂貴等不足[7-10]。既往認(rèn)為肝臟上葉后段是腹腔鏡手術(shù)的盲區(qū)，但隨著設(shè)備的改進(jìn)和醫(yī)生手術(shù)水平的提高，腹腔鏡肝切除術(shù)已能成功應(yīng)用于所有肝段[9-10]。本研究中，腹腔鏡組30例患者術(shù)后病理切緣均陰性，射頻組34例術(shù)后首次腹部增強(qiáng)CT顯示32例患者達(dá)到腫瘤部位完全壞死，2例未完全壞死的患者在第2次射頻消融治療后達(dá)到完全壞死。兩組患者術(shù)后第1天ALT、AST水平較術(shù)前有所升高，但在術(shù)后第5天二者均恢復(fù)至正常，說明兩種治療方式均為HCC有效的治療方式，而對肝臟造成的一過性損傷一般在術(shù)后5d左右均能自行恢復(fù)。

本研究隨訪顯示，腹腔鏡組在復(fù)發(fā)率及術(shù)后第2、3年生存率方面優(yōu)于射頻組。Lai等研究后指出，RFA組的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%顯著低于手術(shù)組的25%，RFA組的住院時(shí)間以3.8 d少于手術(shù)組的6.8 d，RFA組的無瘤生存時(shí)間短于手術(shù)組，與本研究結(jié)論吻合，但兩組最終的總生存率無明顯差異，與本研究存在差異，考慮是手術(shù)方式不同所致[11]。

與手術(shù)相比，RFA具有出血量和并發(fā)癥少、恢復(fù)快、安全性高、可重復(fù)性操作及住院時(shí)間短、患者體驗(yàn)好等特點(diǎn)[12]，這雖然不能直接改善患者的復(fù)發(fā)率及生存率情況，但從患者的經(jīng)濟(jì)狀況和心理負(fù)擔(dān)的方面來考慮，這些因素也能間接影響其生活質(zhì)量。本研究中射頻組在術(shù)后疼痛，減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間和降低輸血率方面優(yōu)于腹腔鏡組；雖然兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率無明顯差異，但腹腔鏡組的不良反應(yīng)較射頻組嚴(yán)重，射頻組予以支持療法即可緩解或消除，而腹腔鏡組須給予經(jīng)皮膽道引流、胸腔穿刺、輸注白蛋白等特殊治療。另外，RFA的熱效應(yīng)還能激活機(jī)體的特異性免疫系統(tǒng)，使部分熱休克腫瘤抗原對腫瘤組織產(chǎn)生抑制作用[13]。

當(dāng)然也有研究[14-15]指出RFA有以下不足：①當(dāng)肝腫瘤的形狀不規(guī)則或體積過大時(shí)常造成其定位失準(zhǔn)，導(dǎo)致病灶殘留；②消融范圍局限，維持熱源中心的溫度70℃10 min其肝內(nèi)治療半徑0.5 cm，維持溫度達(dá)到80～90℃ 25～40 min其肝內(nèi)治療半徑1.0 cm以上；③射頻電極產(chǎn)生的熱凝和熱效應(yīng)對腫瘤的血供和正常的肝組織都會造成一定的損傷，這將影響患者的肝功能及化療的開展。因此，RFA多用于形狀規(guī)則小HCC的根治和大肝癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤的姑息性治療。

綜上所述，對小HCC患者腹腔鏡肝切除術(shù)根治效果、復(fù)發(fā)率、生存率優(yōu)于經(jīng)皮射頻消融術(shù)，但經(jīng)皮射頻消融術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、不良反應(yīng)輕微、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，因此對于具備手術(shù)指證年輕肝癌患者建議行腹腔鏡肝切除術(shù)；而對于不能或不愿行手術(shù)切除的老年肝癌患者建議行射頻消融術(shù)等姑息性治療。但本研究并非隨機(jī)對照試驗(yàn)，且有樣本量小、隨訪時(shí)間短等不足，需要全國性的、無偏倚的、大樣本的、有足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步探討二者的治療效果。