常玉榮，鄧文慶，趙景華，吳成哲 (延邊大學附屬醫(yī)院眼科，吉林 延吉 133000)

慢性淚囊炎是由多種病因?qū)е碌臏I液排出受阻而滯留在淚囊內(nèi)致細菌繁殖，產(chǎn)生膿性物質(zhì)，發(fā)病群體多為中老年女性，并與職業(yè)等因素相關，發(fā)病常與鼻淚管阻塞、鼻部手術、外傷以及淚道系統(tǒng)腫瘤等因素有關[1]。隨病程延長，淚液浸漬面部或拭淚不當，引起面頰部濕疹性皮炎或下瞼外翻，影響顏面部美觀，造成眼部不適或心理障礙。且淚囊積膿可能造成眼部感染，易引發(fā)眼內(nèi)炎、角膜潰瘍等并發(fā)癥[2]。長久的溢膿和溢淚的癥狀將會導致周圍皮膚濕疹的發(fā)生，并且長期的擦拭會引起眼瞼外翻等并發(fā)癥?，F(xiàn)今對于慢性淚囊炎的治療，保守的藥物治療和淚道沖洗等多不能取得較為滿意的療效，故以手術治療為主[3-4]。

鼻腔淚囊吻合術(dacryocystorhinostomy，DCR)一直為慢性淚囊炎手術治療的首選術式，根據(jù)手術入路的不同大致上分為外路與內(nèi)路兩種手術方式，但兩種手術的操作關鍵都在于解除原有的淚道阻塞而形成新的淚液排出通路[5]。但是外路手術方式對手術區(qū)域周圍組織損傷較大，并且因經(jīng)顏面部切口進行手術，存在面部瘢痕等問題[6]。優(yōu)點在于在肉眼直視下操作,術野暴露較良好，有利于周邊結(jié)構(gòu)的辨別，可有效防止吻合口處鼻黏膜下墜而導致吻合口阻塞。我科在前期研究的基礎上，并且手術技術和設備要求的提高取得了有效的效果。

目前而言，慢性淚囊炎的手術治療方式有多種，各有其優(yōu)缺點，手術方式的選擇應根據(jù)患者的病情、需求、身體情況以及經(jīng)濟情況等多方面進行考慮選擇更為合理的手術方式。本文主要通過對比分析兩種手術方式術后愈合情況的比較，為選擇手術方式權(quán)衡利弊提供一定的臨床參考價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2017年6月～2019年6月在延邊大學附屬醫(yī)院眼科接受手術治療的慢性淚囊炎患者共86例(86 眼)的臨床病例。分為外路鼻腔淚囊吻合術(EXT-DCR)組34 例(34 眼)與鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(IECR)組52例(52 眼)。其中EXT-DCR組34例(34眼)，男11例(11眼)，女23例(23眼)年齡44～70歲，平均(55.12±8.35)歲，病程6～120個月，平均(55.26±35.49)月。IECR組52例(52眼)，男20例(20眼)，女32例(32眼)。年齡34～75歲，平均(54.54±12.21)歲，病程12～120個月，平均(61.35±25.37)月。入選標準：①入選病例均經(jīng)同一經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師進行診斷并行手術治療；②結(jié)合相關病史排除既往有淚道系統(tǒng)手術史及先天性、外傷性所致的淚道系統(tǒng)異常所致的慢性淚囊炎的患者；③排除患有嚴重鼻腔病變導致DCR不能進行操作且不愿先行接受耳鼻喉科治療的患者；④排除患有其他患有急性淚囊炎、急性青光眼、淚小點閉鎖，淚道系統(tǒng)腫瘤等不宜行DCR的疾病；⑤排除嚴重全身性疾病、心腦血管疾病及凝血系統(tǒng)功能異常的患者；⑥排除全身狀況差，只能施行淚囊摘除手術的患者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法：所有患者行全身麻醉，取仰臥位。麻醉后鼻腔先填塞羥甲唑啉腦棉2～3條，取出鼻腔內(nèi)羥甲唑啉棉條，使用利多卡因與少量腎上腺素混合后于鉤突處鼻黏膜注射。在中鼻甲相對的鼻腔外側(cè)壁鉤突處黏膜前上1.0 mm處做一長約1.5 cm的水平切口，中鼻道與下鼻甲相接處做一長約1.5 cm的水平切口，于兩水平切口之間做一垂直切口，呈“工”字形，充分分離鼻黏膜至骨膜，暴露骨壁，使用槍式咬骨鉗制作大小約10～15 mm2的骨窗，暴露淚囊，經(jīng)分別從上下淚點插入探通針，通過探通針引導，于鼻黏膜相對應的淚囊壁上做“工”字形切口。從鼻腔中使用環(huán)狀鉤勾住金屬條并導出鼻腔，將兩端打結(jié)后留置鼻腔內(nèi)。術畢，鼻腔內(nèi)填充明膠海綿，并利用探通針于淚道內(nèi)灌注妥布地米眼膏后包扎。外路切開鼻部皮膚暴露骨壁后操作大致同內(nèi)路。術后3個月拆管，根據(jù)患者流淚、溢淚情況評估患者愈合情況。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料比較：EXT-DCR組與IECR組的患者性別與發(fā)病眼別對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，EXT-DCR組發(fā)病年齡為(55.12±8.35)歲，病程為(55.26±35.49)個月，IECR組發(fā)病年齡為(54.54±12.21)歲，病程為(61.35±25.37)個月，兩組的患者發(fā)病年齡與病程對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 EXT-DCR 組與 IECR 組患者臨床資料比較

2.2兩組各項指標比較：EXT-DCR 組的手術時程為(38.82±4.27)min，IECR 組為(33.12±4.38)min，EXT-DCR 組的平均手術時程大于IECR組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。EXT-DCR 組住院天數(shù)為(7.32±1.01)d，IECR組為(4.13±0.71)d，EXT-DCR 組的住院天數(shù)明顯>IECR組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，EXT-DCR組的手術費用為(3 213.53±41.94)元， IECR組的手術費用為(4 041.21±112.63)元，IECR組的手術費用明顯大于EXT-DCR組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 EXT-DCR 組與 IECR 組住院情況比較

3 討論

EXT-DCR一直是慢性淚囊炎治療的傳統(tǒng)手術方式，其基本手術原理是重新構(gòu)建淚液排出系統(tǒng)，局部麻醉下即可實施手術。但術區(qū)位于患者顏面部，局部麻醉術中易增加患者緊張感導致耐受程度下降與術中出血量增加，因此選擇全身麻醉下進行EXT-DCR也是一種合理的選擇，麻醉因素并不影響該手術方式的成功率。鼻腔淚囊吻合術是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典術式，目前仍是治療慢性淚囊炎的主流手術方法。傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術由于存在創(chuàng)傷大、恢復慢、面部瘢痕等特點，已逐漸被創(chuàng)傷小、恢復快、面部無瘢痕的經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術所取代[7]。雖然EXT-DCR的術區(qū)暴露的范圍較大，但由于該區(qū)域血運豐富和患者緊張的因素會導致出血量增多，視野不夠清晰，并且手術操作要求相對較高，術后可能遺留面部瘢痕[8]。因此EXT-DCR手術過程中一定要注意出血點的處理，術后應注意鼻腔內(nèi)的清潔，防止增生物或者分泌物堵塞鼻腔，可有效避免吻合口發(fā)生粘連。Deka等研究表明在手術過程中一定要保證黏膜與淚囊吻合口的良好對位以及吻合口的面積要足夠大，避免因吻合口瘢痕收縮或者機化物的形成引起再次阻塞等[9]。Hossain 等發(fā)現(xiàn)在造瘺放置含有凡士林的油性紗布或硅膠引流管既能提升治療效果，也使淚液流出至鼻腔[10]。EXT-DCR的治療效果明顯，有效率肯定，總體住院費用較低，對手術設備要求不高，但住院周期和手術時間較長，且易遺留面部瘢痕，在基層醫(yī)院或?qū)?jīng)濟條件較差、對美觀要求不高的患者仍是一種合理選擇。IECR以其獨特優(yōu)勢在慢性淚囊炎的手術治療應用上日趨廣泛，與外路的EXT-DCR相對比，利用內(nèi)鏡系統(tǒng)進行手術具有出血及對周圍組織損傷較少、術后面部無瘢痕、不會影響輪匝肌的功能以及恢復相對較快等優(yōu)點[11]。但針對鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術術中容易出血等問題，傳統(tǒng)主要是應用浸泡有低濃度腎上腺素注射液的腦棉片堵塞止血，即花費時間，效果也因人而異[12]。Wielgosz等研究表明在內(nèi)窺鏡系統(tǒng)下操作者可直視骨吻合口的位置，選擇需要切開的部位更加準確[13]。目前IECR主要通過機械電鉆技術和激光技術來制作吻合口，機械電鉆孔技術則相對更為普遍，但在操作時對于鼻腔的損傷過大，容易形成吻合口處的血塊結(jié)痂機化、鼻腔分泌物侵襲、肉芽組織增生較為明顯，遠期可能會導致堵塞吻合口，而導致遠期療效不佳。我院直接采用槍式鉗制作吻合口，術中利用黏膜覆蓋骨創(chuàng)緣降低骨質(zhì)增生的概率，可有效避免磨骨鉆帶來的鼻腔損傷。國內(nèi)的一些研究同樣表明IECR的遠期成功率在于患者自身的淚囊大小，術區(qū)定位以及術中和術后的鼻腔處理[14-15]。在探查過程中，動作需要輕柔以免形成假道，吻合口的位置不能超過鼻淚管與淚囊交界處，位置不佳可能導致吻合口閉塞，吻合口部位放置淚道引流管時應保證淚液排出的連貫性。Wang 等和Evereklioglu在吻合口處放置硅膠管或金屬支架，或聯(lián)合應用抗增生藥物來防止吻合口堵塞可提高遠期有效率[16-17]。IECR還可應用于急性淚囊炎的治療上[18]，使得急性淚囊炎不再是鼻腔淚囊吻合術的禁忌證，而EXT-DCR則不能用于治療急性淚囊炎。對于慢性淚囊炎不同術式的治療關鍵都是保證術后吻合口引流通暢，并且都應通過留置引流管保證淚道的完整性和通暢性[19-20]。

隨著內(nèi)窺鏡技術的不斷發(fā)展與成熟，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應用于臨床，因其具有更加微創(chuàng)、美觀等優(yōu)點逐步被患者得到青睞。慢性淚囊炎的手術方式選擇上，醫(yī)生應了解病情、對不同手術的耐受程度、術者的手術經(jīng)驗與技術以及醫(yī)院的設備水平選擇最佳的手術方式，達到更好的手術療效。