陳洪衛(wèi)，梁 銳，帥其貴 [.九江市第六人民醫(yī)院(濂溪區(qū)人民醫(yī)院)外二科，江西 九江 33000；.九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 九江 33000]

高血壓腦出血是由原發(fā)性高血壓病引發(fā)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是神經(jīng)外科的多發(fā)性疾病，起病急，致殘、致死率高[1]。高血壓腦出血(HICH)是臨床神經(jīng)內(nèi)外科較常見的疾病，出血本身及急性血腫顱內(nèi)占位對(duì)血管和腦損害產(chǎn)生的病理變化是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的主要因素[2]。硬膜下積液(SDE)是顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)16%～60%[3]。目前，臨床多采用清除血腫，減緩血腫對(duì)臨近正常腦組織的擠壓、破壞作用，避免血腫溶解，釋放有毒物質(zhì)導(dǎo)致腦損傷，降低牽拉神經(jīng)血管移位作用，盡量減緩顱高壓、腦血腫和腦疝，降低恢復(fù)期和急性期的致殘率[4]。小骨窗開顱血腫清除術(shù)和大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是目前治療腦出血的主要手段，但兩者治療效果皆存在爭(zhēng)議，因此本試驗(yàn)針對(duì)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。本文旨在探究大骨瓣減壓骨窗設(shè)計(jì)對(duì)腦出血積液時(shí)間、積液情況及GOS評(píng)分的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2011年1月～2019年7月在我院及九江市第一人民醫(yī)院行去骨瓣減壓手術(shù)治療的患者105例為研究對(duì)象，其中男66例，女39例；年齡41～72歲，平均(56.92±10.02)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為高血壓腦出血患者；②均為初次發(fā)??；③發(fā)病到入院時(shí)間<24 h；④腦疝發(fā)生時(shí)間<1 h，鞍上池?zé)o明顯閉塞；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、凝血障礙等致腦出血；②術(shù)后死亡、轉(zhuǎn)院或放棄治療等未能復(fù)查術(shù)后硬膜下積液情況。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法：大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：在頭顱相對(duì)應(yīng)位置做長切口15 cm，穿刺針穿刺，緩慢將液態(tài)血腫抽出，避開功能區(qū)，進(jìn)行皮質(zhì)切開術(shù)，保留10%血腫，壓迫出血點(diǎn)，防止繼續(xù)出血，置入冷凝管并用電凝止血，縫合，骨瓣復(fù)位，硬膜外置入引流管。

1.3觀察指標(biāo)：觀察患者術(shù)后硬膜下積液發(fā)生情況、術(shù)后積液發(fā)生時(shí)間、最大積液量、神經(jīng)功能缺損、格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分。神經(jīng)功能缺損采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)，該量表對(duì)意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙和忽視癥等各項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，總分越高，患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；GOS評(píng)分：死亡為1分、植物狀態(tài)為2分、重度殘疾為3分、中度殘疾為4分、恢復(fù)良好為5分。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后硬膜下積液發(fā)生情況：105例患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液46例，發(fā)生率為43.81%。根據(jù)患者是否發(fā)生硬膜下積液分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組減壓窗面明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2觀察組不同減壓窗面積患者術(shù)后積液發(fā)生時(shí)間、最大積液量比較:根據(jù)減壓窗面積將觀察組患者分為減壓窗面積≤50 cm2組和>50 cm2組。減壓窗面積>50 cm2患者術(shù)后積液發(fā)生時(shí)間明顯短于≤50 cm2患者(P<0.05)，最大積液量明顯高于≤50 cm2患者(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組不同減壓窗面積患者術(shù)后積液發(fā)生時(shí)間、最大積液量比較

2.3觀察組不同減壓窗面積患者GOS評(píng)分比較：減壓窗面積>50 cm2患者GOS評(píng)分為(4.01±0.78)分，明顯低于≤50 cm2患者的(4.52±0.67)分(t=2.386，P<0.05)。

2.4觀察組不同減壓窗面積患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較：減壓窗面積>50 cm2患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分為(28.46±2.73)分；減壓窗面積≤50 cm2患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分為(28.10±3.04)分。減壓窗面積>50 cm2患者治療后2周NIHSS評(píng)分為(25.15±2.16)分，明顯高于減壓窗≤50 cm2組的(21.24±2.44)分；不同減壓窗面積患者治療后2周NIHSS評(píng)分較入院時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

高血壓能夠?qū)е卵墚a(chǎn)生病理性變化，引發(fā)腦內(nèi)穿動(dòng)脈管壁玻璃樣變性，局部出血和壞死，導(dǎo)致血管破裂，致使腦出血，為降低高血壓腦出血顱內(nèi)壓，清除血腫，恢復(fù)受壓神經(jīng)，減緩和預(yù)防出血后多種繼發(fā)性病理變化，針對(duì)腦出血疾病多采用外科手術(shù)治療。一般手術(shù)方式有小骨窗開顱血腫清除術(shù)、骨瓣開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)等[5-8]。手術(shù)治療腦出血的目的在于通過引流血腫，預(yù)防因腦出血引發(fā)的病理變化，及時(shí)清除血腫，減緩占位壓迫周圍腦組織造成的影響[9]，對(duì)局部腦組織的正常血液循環(huán)進(jìn)行改善甚至恢復(fù)，改善缺氧造成的繼發(fā)性腦水腫，阻斷造成病情惡化的連鎖反應(yīng)，降低腦組織損傷，降低致殘率，提高生存質(zhì)量。研究指出，在患者發(fā)病到接受手術(shù)時(shí)間不能超過24 h，條件適宜情況下，發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可將灌注不足和血腫壓迫的神經(jīng)元功能恢復(fù)，因此神經(jīng)元為可逆性損害[10]。去骨瓣開顱血腫清除術(shù)能夠顯著減緩顱內(nèi)壓，急速降壓，醫(yī)師可在直視情況下進(jìn)行操作，具有明顯清晰的視野。SDE是顱腦損傷后腦脊液積聚在硬膜下腔形成，是去骨瓣減壓術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率在16%～60%不等[11]?？蓡为?dú)在骨窗同側(cè)、對(duì)側(cè)和大腦鐮間兩側(cè)，大約27.4%[12]，也可同時(shí)發(fā)生在多個(gè)部位，多見于單獨(dú)骨窗同側(cè)，約90%[13]。

本研究中，針對(duì)105例患者發(fā)生硬膜下積液的觀察組減壓窗面顯著大于未發(fā)生硬膜下積液的對(duì)照組，說明去骨瓣減壓骨窗設(shè)計(jì)對(duì)硬膜下積液的效果較好。觀察組減壓窗面積>50 cm2患者術(shù)后積液發(fā)生時(shí)間明顯短于≤50 cm2患者，最大積液量明顯高于減壓縮面積≤50 cm2患者，說明減壓窗面積與術(shù)后積液發(fā)生時(shí)間成反比。其與李忠研究結(jié)果[14]一致。減壓窗面積>50 cm2患者GOS評(píng)分明顯低于≤50 cm2患者，研究結(jié)果與周龍的研究[15]一致，周龍研究結(jié)果顯示術(shù)后鎮(zhèn)靜組GOS評(píng)分優(yōu)良率為75.0%，顯著高于對(duì)照組的55.0%(P<0.05)。不同減壓窗治療后2周NIHSS評(píng)分較入院時(shí)明顯降低，減壓窗面積>50 cm2患者治療后2周NIHSS評(píng)分明顯高于減壓窗面積≤50 cm2組，說明去骨瓣減壓骨窗設(shè)計(jì)對(duì)腦出血有良好效果，對(duì)減壓窗面積>50 cm2患者更為顯著。去骨瓣開顱手術(shù)能在直視下將血腫徹底清除，去骨瓣減壓效果、電凝止血效果可靠，不受時(shí)間窗限制，可用于急診手術(shù)。但不足在于手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)中腦組織暴露時(shí)間長，術(shù)后水腫反應(yīng)嚴(yán)重，出血較多、嚴(yán)重影響腦組織，術(shù)后顱骨缺損嚴(yán)重，需進(jìn)行二次顱骨修復(fù)手術(shù)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。

綜上所述，根據(jù)腦出血積液時(shí)間、積液情況、GOS評(píng)分對(duì)去骨瓣減壓骨窗設(shè)計(jì)進(jìn)行臨床效果分析，可以判斷去骨瓣減壓骨窗設(shè)計(jì)對(duì)腦出血治療效果明顯，具有較高臨床推廣價(jià)值。