王倩，那靜

（沈陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000）

急性心肌梗死合并心力衰竭主要是由于機體心功能受損、左心室擴張、靜脈回流受阻等原因所致，與鈣循環(huán)異常、心肌代謝改變、心室重構(gòu)等因素有關(guān)[1]，病情發(fā)展急促、迅猛，致死風(fēng)險高。臨床上對急性心肌梗死合并心力衰竭的治療主要采用醛酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、基因重組人腦利鈉肽等藥物治療[2]。重組人腦利鈉肽（rhBNP）是抗心力衰竭治療中一種常用的藥物，既往報道主要針對其在心功能恢復(fù)效果方面的研究，而對心肌梗死患者氧化應(yīng)激反應(yīng)、微環(huán)境紊亂的防治作用報道較少[3]?；诖耍狙芯恐饕接懖捎弥亟M人腦利鈉肽治療對急性心肌梗死合并心力衰竭患者心功能與循環(huán)內(nèi)分泌激素水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取我院2020 年2 月—2021 年2 月接診治療的98 例急性心肌梗死合并心力衰竭患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、心電圖與生化檢驗等確診；②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中關(guān)于AMI 合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③發(fā)病至入院時間＜48 h；④NYHA 分級為Ⅱ～Ⅳ級；⑤年齡≤80歲；⑥患者既往無心力衰竭、心肌梗死病史；⑦未接受重大心臟手術(shù)；⑧患者對試驗所用藥物無過敏史，可耐受；⑨患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并心源性休克、血容量不足惡性心律失常、重度心臟瓣膜病等疾病者；②合并心、腎、肝等重要臟器功能不全者；③心臟機械性并發(fā)癥者；④急慢性疼痛、外傷者；⑤惡性腫瘤者；⑥長期昏迷患者；⑦合并精神系統(tǒng)疾病者；⑧免疫系統(tǒng)疾病者。按照入院順序分為對照組與觀察組，每組49例。觀察組中男28 例，女21 例；年齡48—80 歲，平均年齡（62.33±3.58）歲；病程4 ～25 h，平均病程（18.35±1.54）h ；心功能分級（美國紐約心臟協(xié)會NYHA 分級）Ⅱ級15 例，Ⅲ級21 例，Ⅳ級13例。對照組中男27 例，女22 例；年齡47—80 歲，平均年齡（63.46±4.02）歲；病程2 ～24 h，平均病程（17.82±1.77）h；NYHA 分級Ⅱ級17 例，Ⅲ級23例，Ⅳ級9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)治療，主要有吸氧、強心、降脂、利尿、糾正心力衰竭和擴張血管等治療，并依據(jù)患者的血壓情況給予硝酸甘油。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，給予重組人腦利鈉肽治療（生產(chǎn)企業(yè)：成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050033），使用劑量為1.5μg/kg，90 s 注射后，按照患者的平均動脈壓、血壓對劑量進行調(diào)整，劑量調(diào)整為持續(xù)72 h 靜脈微泵注射，0.007～0.010 μg/（kg·min）。隨后根據(jù)患者血流動力學(xué)、血壓情況的改變對重組人腦利鈉肽劑量進行調(diào)整，收縮壓（SBP）90 mmHg 及以上或平均動脈壓65 mmHg 及以上時，劑量調(diào)整為0.015～0.030μg/（kg·min），對患者使用升壓藥預(yù)防低血壓。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床治療療效、循環(huán)內(nèi)分泌激素水平[血漿腎素（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AT Ⅱ）、醛固酮水平（ALD）]、心功能[左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd），心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）]、氧化應(yīng)激指標(biāo)[血清丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、血清過氧化物歧化酶（SOD）]、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、N 末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）及不良反應(yīng)發(fā)生率。臨床治療療效：呼吸困難、肺部濕啰音等臨床癥狀消失，體力活動不受限制，心功能改善達到2 級以上為顯效；呼吸困難、肺部濕啰音等臨床癥狀獲得顯著緩解，體力活動受到一定限制，心功能改善≥1 級為有效；臨床癥狀、心功能治療后并無改善，心功能甚至出現(xiàn)加重為無效；總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療療效比較

觀察組治療后顯效26 例，有效22 例，無效1 例，治療總有效率為97.96%（48/49）；對照組治療后顯效11 例，有效31 例，無效7 例，治療總有效率為85.71%（42/49）；觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.900，P=0.027）。

2.2 兩組循環(huán)內(nèi)分泌激素水平比較

治療后7 d，兩組PRA、AT Ⅱ、ALD 水平均較治療前下降，且觀察組各指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后循環(huán)內(nèi)分泌激素水平比較（±s）

表1 兩組治療前后循環(huán)內(nèi)分泌激素水平比較（±s）

組別 例數(shù) 時間點 PRA（%） AT Ⅱ（ng/ml） ALD（pmol/L）觀察組 49 治療前 21.89±8.94 142.64±19.88 287.51±29.38治療后 4.31±1.18 50.36±11.27 101.37±14.86對照組 49 治療前 21.76±9.22 140.52±21.33 285.29±28.87治療后 8.95±1.77 65.28±10.73 155.72±15.92

2.3 兩組心功能比較

治療后7 d，兩組LVEF、LVEDd、LVESd，CO、CI、SV 水平均較治療前上升，且觀察組各指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平比較（±s）

組別 例數(shù) 時間點 LVEF（%） LVEDd（mm） LVESd（mm） CO（L） CI（L/min/m2） SV（ml）觀察組 49 治療前 35.88±2.47 67.29±6.38 56.62±5.33 3.61±1.22 2.69±0.61 60.48±8.47治療后 53.82±4.15 51.33±4.25 42.71±3.22 5.29±1.01 3.41±0.59 68.03±6.61對照組 49 治療前 36.29±3.18 66.89±6.18 55.82±5.27 3.69±1.25 2.71±0.60 59.47±8.31治療后 46.37±3.11 57.32±3.86 48.72±3.74 4.52±1.20 3.22±0.48 64.87±6.42

2.4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療后7 d，兩組MDA、GSH-Px、SOD 水平均較治療前下降，且觀察組MDA 水平低于對照組，GSH-Px、SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 時間點 MDA（mmol/L） GSH-Px（U/L） SOD（U/L）觀察組 49 治療前 19.54±3.01 103.68±10.17 87.26±4.35治療后 12.03±1.32 123.62±13.64 99.29±8.35對照組 49 治療前 19.58±3.13 106.89±11.29 87.69±4.47治療后 14.68±1.55 113.47±10.26 91.27±6.43

2.5 兩組HR、CVP 水平比較

治療后7 d，兩組HR、CVP 水平較治療前下降，且觀察組各指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后HR、CVP 水平比較（±s）

表4 兩組治療前后HR、CVP 水平比較（±s）

組別 例數(shù) 時間點 HR（次/min） CVP（cmH2O）觀察組 49 治療前 106.84±8.52 8.78±1.13治療后 87.47±6.12 7.67±1.28對照組 49 治療前 106.59±8.46 8.74±1.12治療后 97.54±6.38 8.20±1.16

2.6 兩組NT-proBNP、hs-CRP 水平比較

治療后7 d，兩組NT-proBNP、hs-CRP 水平均較治療前下降，且觀察組各指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后NT-proBNP、hs-CRP 水平比較（±s）

表5 兩組治療前后NT-proBNP、hs-CRP 水平比較（±s）

組別 例數(shù) 時間點 NT-proBNP（pg/ml） hs-CRP（μg/L）觀察組 49 治療前 1548.59±122.56 7.99±1.87治療后 864.58±120.79 3.22±1.11對照組 49 治療前 1487.67±133.79 7.89±1.95治療后 1127.98±125.94 5.89±1.52

2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生惡心嘔吐3 例，低血壓1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.16%（4/49）；對照組發(fā)生惡心嘔吐2 例，低血壓1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.12%（3/49）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.134，P=0.695）。

3 討論

3.1 重組人腦利鈉肽（rhBNP）作用機制

目前，臨床上治療AMI 合并心力衰竭以手術(shù)治療為主要手段，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較高。重組人腦利鈉肽（rhBNP）是目前臨床上一種較為常用的一線抗心力衰竭藥物，對于心力衰竭治療具有較好的效果[5]。rhBNP 是一種新型的抗心力衰竭藥物，具體作用機制是促進腎小球濾過，調(diào)節(jié)血容量，促進利尿、排鈉，減輕心臟負(fù)荷，抑制因平滑肌收縮導(dǎo)致的血管收縮。rhBNP可增加心輸出量，有效降低機體內(nèi)C 反應(yīng)蛋白含量在降低心臟負(fù)荷方面具有較好的療效[6]。同時，rhBNP 作為一種內(nèi)源性多肽物質(zhì)，能夠與利鈉肽受體結(jié)合，對腎素-血管緊張素有天然拮抗作用，可提高細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度，且對心纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮素也可起到拮抗作用，舒張平滑肌、降低全身動脈壓，改善心臟負(fù)荷的作用。此外，rhBNP 還能夠減少腎素和醛固酮分泌，提高腎小球濾過率[7]。

3.2 rhBNP 治療急性心肌梗死合并心力衰竭的效果

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，且治療后觀察組PRA、AT Ⅱ、ALD、HR、CVP、NT-proBNP、hs-CRP 水平低于對照組，LVEF、LVEDd、LVESd、CO、CI、SV 水平高于對照組（P＜0.05），其原因可能是因為rhBNP 可平衡肺循環(huán)動脈，起到利尿、利鈉、降低容量負(fù)荷的作用，進而讓心臟負(fù)荷得到顯著的改善，提高心肌缺血耐受性，讓梗死的心肌獲得保護。急性心肌梗死合并心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展與氧化應(yīng)激失衡以及疾病程度密切相關(guān)，心肌缺血再灌注會產(chǎn)生大量的自由基，大量消耗SOD 及GSH-Px，而MAD 則明顯增多。本研究中觀察組治療后MDA 水平低于對照組，而GSH-Px、SOD 水平高于對照組（P＜0.05），考慮原因可能為rhBNP 能夠一定程度抑制心力衰竭患者的氧化應(yīng)激過度激活，清除氧自由基，抑制激素生成，從而保護心肌。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示rhBNP 治療后不良反應(yīng)微輕，可經(jīng)對癥處理后緩解，具有應(yīng)用安全性。

綜上所述，rhBNP 治療急性心肌梗死合并心力衰竭患者臨床療效滿意，可改善患者循環(huán)內(nèi)分泌激素水平及心功能，降低氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，緩解患者臨床癥狀，應(yīng)用安全可靠。