梁海軍,顏文華
(鄭州大學第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū),河南 鄭州 470000)
血栓栓塞是非瓣膜性房顫(non valvular artial f ibrillation,NVAF)常見的并發(fā)癥,研究表明[1],NVAF 患者并發(fā)血栓栓塞的年發(fā)病率達5%,是非房顫患者的6 倍。因此,對于NVAF 患者予以抗凝治療至關重要。艾多沙班具有抗凝效果穩(wěn)定、治療窗寬、生物利用度高的特點,已廣泛應用于房顫患者的血栓事件的預防。但考慮到老年NVAF 患者出血風險高,常合并基礎疾病等特點,艾多沙班的最佳應用劑量仍未確定[2]。鑒于此,本研究主要分析不同劑量艾多沙班在NVAF抗凝治療中的效果,現(xiàn)報道如下。
抽選2020 年5 月—2020 年11 月在該院接受治療的老年NVAF 患者75 例作為研究,納入標準:①符合NVAF 診斷標準:心電圖表現(xiàn)為各導聯(lián)P 波消失,代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波(f 波);頻率350~600 次/min;R-R 間距絕對不規(guī)則;經(jīng)心臟彩超排除瓣膜器質(zhì)性病變;②患者房顫血栓危險度評分(CHADS2-VASc)≥2 分[3],出血風險評估(HASBLED 評分)≤3 分[4];③患者年齡≥70 歲;④患者或家屬對研究知情同意,并簽署同意書;⑤本次研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準:①經(jīng)降壓治療后,血壓仍高于180/100 mmHg 患者;②血小板計數(shù)<100×109/L 或患有出血性疾病者;③重度肝腎功能損害者;④合并惡性腫瘤患者;⑤患有精神類疾病,意識不清者。根據(jù)艾多沙班用藥劑量不同將其分為A、B、C 組。A 組25 例,男女比例為13 ∶12,年齡70—89 歲,平均年齡(85.35±3.58)歲;職業(yè):體力勞動者10 例,腦力勞動者15 例。B 組26 例,男女比例為13 ∶13,年齡72—90 歲,平均年齡(82.30±4.12)歲;職業(yè):體力勞動者12 例,腦力勞動者14 例。C 組24例,男女比例為12 ∶12;年齡70—90 歲,平均年齡(83.24±3.54)歲,職業(yè):體力勞動者13 例,腦力勞動者11 例。3 組性別、年齡、職業(yè)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
A 組接受標準劑量為60 mg 的艾多沙班(德國/Daiichi Sankyo Europe GmbH,批準文號 H20180099,規(guī)格60 mg)進行治療,1 次/d。B 組接受劑量為30 mg的艾多沙班進行治療,1 次/d。C 組接受劑量為15 mg的艾多沙班進行治療,1 次/d。3 組均連續(xù)服藥6 個月。
比較3 組栓塞事件及出血事件發(fā)生率、凝血功能[凝血酶時間(TT)]、肝腎功能[(肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)]。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗,多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以(n)和(%),組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 表示差異有意義。
A 組未發(fā)生血栓栓塞事件;B 組發(fā)生下肢深靜脈血栓1 例,血栓栓塞發(fā)生率為3.85%;C 組發(fā)生下肢深靜脈血栓1 例,血栓栓塞發(fā)生率為4.17%;3 組血栓栓塞發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.032,P=0.597)。
3 組出血事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
表1 3 組老年NVAF 患者出血事件發(fā)生率比較[n(%)]
3 組治療前后TT 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 3 組凝血功能比較[(±s),s]
表2 3 組凝血功能比較[(±s),s]
組別 例數(shù) 治療前 治療后A 組 25 13.34±1.30 24.12±1.64 B 組 26 13.25±1.41 25.05±1.31 C 組 24 13.22±1.25 24.44±1.47 F值 0.055 2.614 P值 0.946 0.080
治療后,B 組、C 組BUN、Scr 優(yōu)于A 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而3 組ALT 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。
表3 3 組肝腎功能比較(±s)
表3 3 組肝腎功能比較(±s)
注:a表示與A 組相比,P<0.05
ALT(U/L) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 25 28.90±2.21 29.10±2.76 5.23±1.20 7.20±1.12 98.23+9.21 106.12+7.23 B 組 26 27.61±2.02 30.12±2.12 5.37±1.61 (5.78±1.13)a 99.22+10.34 (99.32+8.21)a C 組 24 28.30±2.13 29.21±2.23 5.21±1.40 (4.90+1.50)a 97.67+10.44 (98.12+8.31)a F值 2.366 1.407 0.096 20.960 0.155 7.352 P值 0.101 0.251 0.908 <0.001 0.857 <0.001組別 例數(shù)
NVAF 指沒有風濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補的患者發(fā)生的房顫,研究表明[5],NVAF 增加血栓發(fā)生率,引起的缺血性腦卒中占比可達15%~20%,對其進行規(guī)范化抗凝治療可在臨床中顯著改善患者預后。目前預防NVAF 血栓形成的藥物有抗凝藥物和抗血小板類藥物,傳統(tǒng)抗凝藥物有華法林,抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷。關于抗凝藥物的選擇,臨床上公認華法林療效確切,但需要定期檢測凝血功能,且體內(nèi)代謝過程受到藥物、食物和酒精等影響,降低了患者的用藥依從性。
艾多沙班是凝血因子Xa 的選擇性抑制劑,可延長凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT),使用中無須常規(guī)監(jiān)測凝血功能、幾乎不受食物或藥物干擾,有效克服了傳統(tǒng)口服抗凝藥的諸多不足[6]。國外指南及說明書推薦的艾多沙班標準劑量為每日60 mg(腎功能降低患者為每日30 mg),但我國人群與西方人群身體素質(zhì)差異較大,尤其高齡NVAF 患者多合并肝腎功能損傷或多種基礎疾病,對其進行抗凝治療不能照搬西方人群的標準劑量[7]。本研究中3 組接受不同劑量艾多沙班進行治療,結(jié)果顯示3 組血栓栓塞發(fā)生率、出血事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);且3組TT 時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示不同劑量艾多沙班治療效果類似,同樣具備理想的抗凝效果,且可有效降低患者血栓栓塞及出血事件的發(fā)生概率。
艾多沙班的腎臟排泄率可達50%,目前對艾多沙班劑量依賴性的探究試驗中,重度腎功能受損患者(腎小球濾過率<15 ml/min)多無法納入試驗,故缺乏臨床數(shù)據(jù)明確NVAF 合并重度腎功能受損患者應用艾多沙班進行抗凝治療的風險/效益情況[8]。因此,歐洲指南暫不建議在重度腎功能受損患者中使用艾多沙班[9]。本研究中3 組治療前后ALT 水平未發(fā)生顯著改變(P>0.05),但治療后B 組、C 組BUN、Scr 優(yōu)于A組(P<0.05),提示小劑量艾多沙班對腎臟損害更小,安全性更高。因此,對于高齡老年NVAF 患者,艾多沙班的用藥劑量應考慮個體差異性。對于高出血風險患者,可定期監(jiān)測其凝血功能,而對于腎功能損害患者,可使用低劑量艾多沙班進行抗凝治療。
綜上所述,低劑量艾多沙班在老年NVAF 患者抗凝治療中效果確切,對腎功能影響更小。建議在參考指南推薦劑量的基礎上,根據(jù)患者的病情差異進行個性化抗凝治療。