吳貞貞

（河南省確山縣疾病預(yù)防控制中心超聲科 確山 463200）

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary Thyroid Microcarcinoma,PTMC）是指甲狀腺原發(fā)病灶最大直徑≤10 mm 的乳頭狀癌，由于病灶較小且臨床無典型癥狀，因而體檢觸診時較難發(fā)現(xiàn)，雖然組織活檢可鑒別疾病，但由于創(chuàng)傷性較大、時間較長，臨床運(yùn)用具有局限性，因而選擇更為有效的檢查具有必要性[1]。超聲造影（CEUS）可動態(tài)觀察腫瘤內(nèi)血流灌注情況[2]；而聲輻射力脈沖成像（ARFI）技術(shù)可判斷病灶組織的軟硬程度，兩者在PTMC 定性、定量診斷上均具有一定價值[3]。鑒于此，本研究將分析CEUS聯(lián)合ARFI 技術(shù)診斷PTMC 的價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月～2020 年12 月確山縣疾病預(yù)防控制中心收治的100 例疑似PTMC患者為研究對象，其中男34 例，女66 例；年齡33～76 歲，平均（47.59±2.34）歲；結(jié)節(jié)最大直徑5.12～9.94 mm，平均（6.85±1.20）mm。本研究經(jīng)確山縣疾病預(yù)防控制中心審核批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑≤10 mm；常規(guī)超聲檢查提示甲狀腺孤立性低弱回聲結(jié)節(jié)；均行CEUS、ARFI 及穿刺活檢檢查；結(jié)節(jié)為實(shí)性或大部分為實(shí)性（囊性部分＜25%）；均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴多發(fā)結(jié)節(jié)；伴甲狀腺手術(shù)病史；入組前采用藥物、消融等方案治療結(jié)節(jié)；合并甲狀腺彌漫性病變。

1.2 治療方法 所有患者均行ARFI、CEUS 檢查及穿刺活檢。（1）ARFI 檢查：儀器為西門子ACUSONS2000 彩色多普勒超聲診斷儀，配備ARFI系統(tǒng)，頻率為9.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，先常規(guī)檢查結(jié)節(jié)的大小、回聲、血供情況，獲得結(jié)節(jié)最大切面，啟動ARFI 程序，探頭縱切輕觸皮膚表面，取樣框?yàn)榻Y(jié)節(jié)的1.5～2 倍，將其置于病灶上（需避開鈣化與囊性區(qū)域），獲得滿意圖像后，按UPDATE 鍵，計(jì)算機(jī)自動獲得感興趣區(qū)剪切波速度（Shear Wavevelocity,SWV）值，檢測5 次取平均值，然后將取樣框移至結(jié)節(jié)周邊正常組織上，獲得周邊組織SWV 值（檢測5 次取平均值）。（2）CEUS 檢查：將彩色多普勒成像儀的探頭頻率調(diào)整為4～9 MHz，獲得結(jié)節(jié)最佳切面后，調(diào)整為超聲造影模式，造影機(jī)械指數(shù)為0.08，采用20 G 套管穿刺患者的肘部淺靜脈建立通道，靜脈團(tuán)注2.4 ml 的造影劑，造影劑為聲諾維（注冊證號H20171213），使用前將20 mg 聲諾維加入5 ml 生理鹽水注入凍干粉末，反復(fù)震蕩30 s，形成懸微泡混懸液，然后迅速注入5 ml 生理鹽水沖洗管道，啟動計(jì)時器，連續(xù)觀察用藥后3 min 的動態(tài)圖像，根據(jù)計(jì)算機(jī)顯示的時間-強(qiáng)度曲線獲得CEUS 灌注參數(shù)：峰值強(qiáng)度（Peak）、達(dá)峰時間（Time to Peak Intensinty,Tp）、造影劑平均通過時間（Mean Transit Time,MTT）。（3）穿刺活檢：ARFI、CEUS 檢查后，均進(jìn)行穿刺活檢，患者取仰臥位，彩超引導(dǎo)下進(jìn)行定位穿刺，取15～22 mm 長的病灶組織2～3 條，用固定液固定、送檢，參照《臨床診療指南-病理學(xué)分冊》[4]獲得病理結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄穿刺活檢檢查情況，ARFI 檢查病灶內(nèi)部SWV 值、周邊組織SWV 值，CEUS 檢查時Peak、Tp、MTT，分析CEUS 聯(lián)合ARFI 技術(shù)診斷PTMC 的價值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作曲線（ROC）得到曲線下面積（AUC）判斷CEUS、ARFI 診斷PTMC 價值，AUC＞0.7 時具有診斷價值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺活檢結(jié)果 100 例疑似PTMC 患者經(jīng)穿刺活檢，58 例確診為PTMC，占58.00%（58/100）。

2.2 兩組ARFI 檢查結(jié)果比較 PTMC 組病灶內(nèi)部SWV 值高于良性組（P＜0.05）；兩組周邊組織SWV值比較（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組ARFI 檢查結(jié)果比較（m/s，）

表1 兩組ARFI 檢查結(jié)果比較（m/s，）

2.3 兩組CEUS 檢查結(jié)果比較 PTMC 組Peak 值低于良性組（P＜0.05）；兩組Tp、MTT 值比較（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組CEUS 檢查結(jié)果比較（）

表2 兩組CEUS 檢查結(jié)果比較（）

2.4 CEUS 聯(lián)合ARFI 診斷PTMC 的價值分析 將病灶內(nèi)部SWV 值、Peak 值作為檢驗(yàn)變量，組織活檢情況作為狀態(tài)變量（1=PTMC，0=良性），繪制ROC曲線顯示：SWV、Peak、SWV+Peak 診斷PTMC 的AUC 分別為0.834、0.824、0.845，根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)SWV＞2.780 m/s 時，其靈敏度、特異度分別為0.707、0.786；當(dāng)Peak＜40.780%時，其靈敏度、特異度分別為0.857、0.534；SWV+Peak 診斷的靈敏度、特異度分別為0.905、0.569?？梢奡WV+Peak 診斷PTMC 的AUC、靈敏度均高于單項(xiàng)指標(biāo)檢測，其診斷價值更高。見表3、圖1。

表3 CEUS 聯(lián)合ARFI 診斷PTMC 的價值分析

圖1 SWV、Peak、SWV+Peak 診斷PTMC 的ROC 曲線

3 討論

PTMC 大多可處于終生不進(jìn)展的一個亞臨床狀態(tài)，早期采用手術(shù)治療可控制疾病，但由于病灶相對隱匿，臨床常規(guī)檢查多出現(xiàn)漏診。臨床相關(guān)指南明確指出高分辨率超聲可顯示腺體內(nèi)2 mm 左右小結(jié)節(jié)，是檢查甲狀腺疾病的有效手段，但甲狀腺結(jié)節(jié)病理類型較為復(fù)雜，且超聲圖像具有多樣化[5]。因而，選擇更有效的方法提高PTMC 診斷的準(zhǔn)確率具有必要性。

ARFI 是一種測量組織彈性技術(shù)，利用探頭對感興趣區(qū)組織發(fā)射脈沖波，聲脈沖輻射力使組織發(fā)生局部位移，從而反映組織的彈性大小[6]。而組織硬度是甲狀腺結(jié)節(jié)的一個重要指標(biāo)，惡性結(jié)節(jié)的硬度較大，良性結(jié)節(jié)相對較軟，因而利用組織的彈性大小可鑒別ARFI。本研究結(jié)果顯示，PTMC 組病灶內(nèi)部SWV 值高于良性組，提示惡性結(jié)節(jié)的SWV 值較高。分析其原因可能是甲狀腺腺瘤組織主要是由大小不一充滿膠質(zhì)的濾泡組成，也可并發(fā)囊性、鈣化、纖維化等，而PTMC 的分支較多，細(xì)胞大而重疊、間質(zhì)成分少，結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，相應(yīng)產(chǎn)生的彈性形變較小[7]。SWV 值可定量評估組織的硬度特征，SWV 值越高組織越硬，彈性越差，因而在PTMC 組病灶內(nèi)部SWV 值較高。

CEUS 利用造影劑微氣泡在血液中產(chǎn)生的背向散射信號，使血液中回聲增強(qiáng)，從而顯示病灶內(nèi)微血管灌注狀態(tài)，進(jìn)而鑒別疾病[8]。本研究結(jié)果顯示，PTMC 組Peak 值低于良性組，提示在PTMC 中Peak 值較低。分析其原因可能是PTMC 腫瘤常呈浸潤性生長，腫瘤內(nèi)的新生血管錯綜紊亂，血管新生無法滿足腫瘤生長速度，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)壞死，且PTMC 內(nèi)常出現(xiàn)較為密集的間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)部血管密度比較低[9]。而Peak 值可反映微血管密度、血管通透性等，因而在PTMC 中Peak 值較低。本研究運(yùn)用ROC 曲線進(jìn)一步深入探討發(fā)現(xiàn)，SWV聯(lián)合Peak 診斷PTMC 的AUC、靈敏度均高于單項(xiàng)指標(biāo)檢測，可見CEUS 聯(lián)合ARFI 診斷PTMC 的價值更高。主要是由于結(jié)節(jié)處于不同時期，其組織硬度、血供豐富程度不同，而聯(lián)合診斷可彌補(bǔ)單項(xiàng)診斷的不足，因此可提高診斷價值。本研究中當(dāng)SWV＞2.780 m/s、Peak＜40.780%時診斷PTMC 具有較高的靈敏度、特異度，因而SSWV＞2.780 m/s 或Peak＜40.780%時診斷為PTMC 的風(fēng)險性較高，需引起警惕。

綜上所述，CEUS 與ARFI 診斷PTMC 具有較高的價值，且兩種方式聯(lián)合診斷的價值更高。