陳榮輝 陳小燕 葉志平 陳遠(yuǎn)略

（福建省漳州市醫(yī)院急診科 漳州 363000）

創(chuàng)傷失血性休克是因機(jī)體遭受暴力作用后，發(fā)生嚴(yán)重出血、重要臟器損傷等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足。同時(shí)創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1～2]。創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生后搶救的黃金時(shí)間是1 h，此時(shí)必須根據(jù)傷情迅速得出初步判斷，快速有效的搶救能夠挽救患者生命，改善預(yù)后[3]。目前創(chuàng)傷休克性治療基本方法是積極補(bǔ)液、恢復(fù)循環(huán)血容量，然而液體復(fù)蘇方式不同產(chǎn)生的效果不同[4]。相關(guān)研究指出，給予限制性液體復(fù)蘇治療，可促進(jìn)缺血器官血流灌注恢復(fù)，減輕機(jī)體損傷，比常規(guī)液體復(fù)蘇存在優(yōu)勢(shì)[5～6]。本研究旨在探討限制性液體復(fù)蘇對(duì)急診創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年8 月～2021 年5 月我院收治的80 例創(chuàng)傷失血性休克患者的臨床資料，將采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療的40 例患者歸為對(duì)照組，采用限制性液體復(fù)蘇治療的40 例患者歸為觀(guān)察組。對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡18～58 歲，平均年齡（35.68±12.88）歲；病因：交通傷14 例，暴力致傷10 例，高處墜傷16 例；損傷類(lèi)型：開(kāi)放性22例，閉合性18 例。觀(guān)察組男21 例，女19 例；年齡17～60 歲，平均年齡（38.15±12.78）歲；病因：交通傷16 例，暴力致傷12 例，高處墜傷12 例；損傷類(lèi)型：開(kāi)放性19 例，閉合性21 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)搶救后存活時(shí)間為24 h 以上；入院時(shí)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）[7]≥16分；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期女性；其他類(lèi)型失血性休克者。

1.3 復(fù)蘇方法 急診接診患者入院后，即執(zhí)行生命體征監(jiān)護(hù)，觀(guān)察吸氧狀況及病情，固定受傷部位并及時(shí)止血；進(jìn)行血常規(guī)、血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢查及CT 檢查；使用靜脈導(dǎo)管，檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，補(bǔ)充晶體液、膠體液，給予止血藥物。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)液體復(fù)蘇，早期、足量的補(bǔ)液原則，快速搶救，以收縮壓超過(guò)90 mm Hg 為復(fù)蘇目標(biāo)。觀(guān)察組給予限制液體復(fù)蘇，輸注時(shí)宜先快后慢，術(shù)前維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在50～60 mm Hg，中心靜脈壓（CVP）在2 mm Hg 以上，收縮壓在70～80 mm Hg，達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，減慢補(bǔ)液速度，適當(dāng)限制補(bǔ)液量。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)（1）對(duì)比兩組復(fù)蘇前與復(fù)蘇后2 h血?dú)庵笜?biāo)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)，血乳酸（BL）水平采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。（2）對(duì)比兩組復(fù)蘇前與復(fù)蘇后2 h 凝血功能指標(biāo)，凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）水平采用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)蘇前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 復(fù)蘇前，兩組PaO2、PaCO2、BL 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇后2 h，觀(guān)察組PaO2較對(duì)照組高，PaCO2、BL 均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組復(fù)蘇前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表1 兩組復(fù)蘇前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

注：與本組復(fù)蘇前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組復(fù)蘇前后凝血功能比較 復(fù)蘇前，兩組PT、APTT、TT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇后2 h，觀(guān)察組PT、APTT、TT 均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)蘇前后凝血功能比較（s，）

表2 兩組復(fù)蘇前后凝血功能比較（s，）

注：與本組復(fù)蘇前比較，*P＜0.05。

3 討論

劇烈創(chuàng)傷是創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生的主要原因，表現(xiàn)為在短時(shí)間內(nèi)患者大量失血，導(dǎo)致血容量急劇下降，易引發(fā)急性腎功能衰竭，從而危及患者生命安全[8]。目前臨床上采用的液體復(fù)蘇治療主要是通過(guò)早期、足量且快速給予患者補(bǔ)充液體，甚至輸入成分血液，進(jìn)一步提高M(jìn)AP 及平均收縮壓水平，達(dá)到維持有效循環(huán)血量、提高重要臟器組織灌注及氧供的效果，但哪一種液體復(fù)蘇治療效果更為顯著仍存在爭(zhēng)議[9～11]。

研究表明，常規(guī)液體復(fù)蘇可提高搶救成功率，明顯改善患者預(yù)后[12～13]。但少數(shù)患者在搶救后存在不同程度的內(nèi)環(huán)境紊亂，主要表現(xiàn)為凝血功能異常、代謝性酸中毒及體溫明顯降低等[14～15]。因此，機(jī)體重要器官在可得到基本血流灌注下，不可過(guò)于積極而盲目地補(bǔ)液，可在MAP 及收縮壓較為穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，采用限制液體復(fù)蘇方式對(duì)改善內(nèi)環(huán)境紊亂有著積極作用。血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體供氧狀況、呼吸功能及酸中毒程度等，一些學(xué)者認(rèn)為，與其他休克指標(biāo)如血壓、心理等相比，血?dú)夥治鲋笜?biāo)更具有臨床應(yīng)用價(jià)值[16～17]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇后2 h，觀(guān)察組PaO2較對(duì)照組高，PaCO2、BL 均較對(duì)照組低，表明限制性液體復(fù)蘇方式可明顯改善血?dú)庵笜?biāo)。且復(fù)蘇后2 h，觀(guān)察組APTT、PT、TT 均較對(duì)照組低，因?yàn)橄拗菩砸后w復(fù)蘇可改善凝血功能，減少出血量的作用。限制性液體復(fù)蘇可促使機(jī)體氣管基本血流灌注，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少血容量，改善因過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致凝血功能障礙，減少凝血因子流失，減輕對(duì)凝血功能造成影響[18]。此外，限制性液體復(fù)蘇還可明顯提高PaO2，降低PaCO2及血乳酸中毒程度，調(diào)節(jié)機(jī)體血?dú)夥治鲋笜?biāo)，有助于促使血壓恢復(fù)，增加血流灌注量，從而防止休克加重。因此，限制液體復(fù)蘇能夠改善患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)及凝血功能指標(biāo)。

綜上所述，相較于常規(guī)液體復(fù)蘇，限制性液體復(fù)蘇能夠顯著改善創(chuàng)傷失血性休克患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，對(duì)凝血功能的影響更小。