千維娜 李 治

（1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000；2.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽712000）

根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的2019年癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，惡性腫瘤已經(jīng)成為威脅我國人民生命健康的主要公共衛(wèi)生問題之一，在所有的死亡原因中，惡性腫瘤所致的死亡人數(shù)可達23.91%，且目前仍然呈持續(xù)上升趨勢，我國每年因惡性腫瘤所致的醫(yī)療花費高達2 200億元，其防控形勢嚴峻[1]，這就為我國腫瘤治療提出了更高的要求。腫瘤內(nèi)科由于病種多，知識更新快，很多腫瘤病人同時伴有其他多系統(tǒng)疾病，診治難度較大，這就要求腫瘤內(nèi)科醫(yī)生不僅僅具有過硬的專科技能，還要具備不斷學習、獨立解決問題及創(chuàng)新的能力[2]，腫瘤內(nèi)科作為建立在醫(yī)學基礎學科上的二級學科，與基礎學科的交叉緊密[3]，而臨床帶教又是腫瘤學教學中重要的一部分，是理論聯(lián)系實踐的橋梁，提高臨床帶教的質(zhì)量和效果可以明顯提升腫瘤內(nèi)科的診治水平，對于我國嚴峻的腫瘤防治形式意義重大。在既往的臨床帶教中，積極探索新的教學理念及教學模式，采用病例報告教學法，取得了不錯的效果。

1 病例報告教學法的實施

根據(jù)教學科安排的教學計劃及實習安排，在實習開始前，本科生隨機分為若干小組，每個小組6個學生，1個月的實習時間。在實習開始前，每位實習生務必了解此次實習目的、需要掌握、熟悉及了解的實習內(nèi)容，出科考核時獨立完成1例病歷報告，并以PPT的形式匯報，要求學生盡量選擇不同的病種進行匯報，如果是同一病種，盡量選擇不同的側(cè)重點。

1.1 匯報病例的選擇

進入臨床科室后，學生可以根據(jù)自己的興趣選擇感興趣的病歷，向帶教教師匯報自己所選病種，主要的選擇包含腫瘤內(nèi)科常見疾?。悍伟⑷橄侔?、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、宮頸癌、食管癌、子宮內(nèi)膜癌、腦癌、甲狀腺癌、胰腺癌等。當然也可以選取少數(shù)疑難病例并針對其中的治療難點進行討論。

1.2 病例資料的收集

學生需要收集的病例資料包括病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史等，需要進行詳細的體格檢查，獲取病人的陽性體征，對患者病理資料及相關影像學資料（如CT、MRI、全身骨顯像、B超、PET-CT）進行詳細了解，了解患者心電圖及相關檢驗結(jié)果（如血尿便常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、腫瘤標志物等）。

1.3 查閱相關文獻

學生通過詳細收集病例中的相關信息，掌握病人第一手資料，通過對病例的仔細分析研究，找出自己的知識盲點，通過復習相關基礎知識，進行第一次的查漏補缺，對于自己無法解決的問題及臨床操作，可通過查閱相關文獻，搜索相關教學視頻，并將自己主動學習過程中的疑惑、解決方法、學習心得進行歸納總結(jié)，對于自主學習后依然無法解決的問題可以向教師求助，在教師的指導下認真剖析解決方法。

1.4 PPT匯報

實習出科前，每位學生將自己選擇的感興趣的病例以PPT的形式進行匯報,匯報時間限制在20分鐘左右,匯報的內(nèi)容包括如何針對自己的知識盲區(qū)進行查漏補缺,以及自主學習后的結(jié)果,在此過程中自己的收獲及體會，以及目前仍然沒有解決的問題。通過對比帶教教師的臨床診治過程，找出差距，深入剖析原因，進行總結(jié)提高。PPT匯報要求內(nèi)容應該簡潔生動，條理清晰。

1.5 解答及點評

帶教教師對于學生的PPT匯報內(nèi)容進行總體點評，肯定優(yōu)點，找出存在問題，對于仍然需要解決的問題進行詳細答疑，補充遺漏，并分析問題存在的原因。對PPT匯報的綜合表現(xiàn)進行現(xiàn)場評分,具體包括：病例資料是否收集完整（20分），臨床體格檢查是否規(guī)范（20分），相關影像學報告及檢驗結(jié)果判讀是否正確（20分），臨床診斷及治療方法是否準確（20分），相關文獻查閱是否全面及討論是否準備充分（20分），然后取平均分計入出科成績（占總分40%）。

2 病例報告教學法的效果

通過分析2015—2017級180名本科生無記名問卷調(diào)查，結(jié)果顯示相關各項指標認同率達到90%以上，其中“提高發(fā)現(xiàn)問題及解決問題提高”最高。具體如下。見表1。

表1 學生病例教學法反饋結(jié)果

3 病例報告教學法的優(yōu)勢

3.1 變被動學習為主動學習，提高學生積極性及參與率

通過提前告知實習病例，學生可以提前熟悉病例相關內(nèi)容，提取儲備知識，深入思考，對于不懂的地方可以查閱相關文獻，通過查漏補缺,擴展視角，發(fā)散思維，經(jīng)過對知識的查閱、整理、總結(jié)形成自己的心得，對于仍然未解決的問題可以帶著問題向教師求助，更有利于發(fā)現(xiàn)及解決個人的學習薄弱環(huán)節(jié)，使教學有針對性提高，使學生的學習從被動的接受變?yōu)橹鲃拥膮⑴c，提高了學生的學習積極性，提高了臨床帶教的質(zhì)量及效果。

3.2 資源共享，共同提高

在病例匯報教學中，每個同學盡量選取不同病種的病例，或者同一病種選取不同的側(cè)重點進行匯報，每個同學均針對自己在學習過程中的盲點及難點進行了大量文獻的查閱，分析、整理及歸納總結(jié)，大家在PPT匯報的過程中，可以將自己的收獲與其他同學進行分享,使大家在短時間內(nèi)獲取其他病種大量資源，實現(xiàn)資源共享，共同提高。

3.3 提高創(chuàng)新能力及培養(yǎng)臨床思維

通過學生的主動參與，積極發(fā)現(xiàn)存在問題，通過查漏補缺及查閱相關文獻解決問題，在此過程中提高了學生創(chuàng)新能力的同時培養(yǎng)了臨床思維，提高了臨床動手能力，調(diào)動了學生的儲備知識，加強了理論與實踐的聯(lián)系。

3.4 教學更加有的放矢，提高教學質(zhì)量

通過病例教學法，從學生的角度發(fā)現(xiàn)問題，更有利于找出學生真正的薄弱點，而不是“教師認為的薄弱點”，使教學更加有的放矢，從而靶向解決問題，將不同學生學習中的問題進行總結(jié)、分類整理，有利于找出共同存在的問題，在以后的教學過程中集中解決，大大提高教學的效率及教學質(zhì)量。

4 病例教學法建議

由于病例教學法是以學生為主體，學生在學習的過程中發(fā)現(xiàn)問題，進而解決問題，但是學生由于其臨床經(jīng)驗較少，醫(yī)學基本功不夠扎實，提出的問題往往不夠深入、全面，這就影響臨床帶教整體的學習深度及學習的全面性，因此，如果帶教教師可以將以問題為導向的教學法[4]加入病例教學方法中，將帶教教師提出的問題與學生發(fā)現(xiàn)的問題相結(jié)合，彌補學生提出問題的不足，可以明顯提高臨床教學效果。

5 意義與展望

臨床實習是醫(yī)學生走出課堂，走向臨床的關鍵一步，傳統(tǒng)的臨床帶教以教師為主體，采取的是填鴨式的教學方法，學生積極性較低，臨床參與率不高，且被動接受導致的臨床帶教效果較差[5]，無法將基礎知識應用于臨床，造成知識的斷裂，臨床動手能力較差，不利于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力[6]。病例教學法以學生為主體，可以明顯地提高學生的學習興趣及參與率，提高實習生的理論及技能成績[7]。病例教學法還可以提高帶教教師的主觀能動性，有利于提高教學質(zhì)量[8-10]。若將病例教學法與帶教教師提出問題為導向的教學法相結(jié)合，對于提高腫瘤內(nèi)科學的教學質(zhì)量及教學效果意義重大。