千維娜 李 治

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽712000）

根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的2019年癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，惡性腫瘤已經(jīng)成為威脅我國人民生命健康的主要公共衛(wèi)生問題之一，在所有的死亡原因中，惡性腫瘤所致的死亡人數(shù)可達(dá)23.91%，且目前仍然呈持續(xù)上升趨勢，我國每年因惡性腫瘤所致的醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)2 200億元，其防控形勢嚴(yán)峻[1]，這就為我國腫瘤治療提出了更高的要求。腫瘤內(nèi)科由于病種多，知識更新快，很多腫瘤病人同時(shí)伴有其他多系統(tǒng)疾病，診治難度較大，這就要求腫瘤內(nèi)科醫(yī)生不僅僅具有過硬的?？萍寄?，還要具備不斷學(xué)習(xí)、獨(dú)立解決問題及創(chuàng)新的能力[2]，腫瘤內(nèi)科作為建立在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科上的二級學(xué)科，與基礎(chǔ)學(xué)科的交叉緊密[3]，而臨床帶教又是腫瘤學(xué)教學(xué)中重要的一部分，是理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁，提高臨床帶教的質(zhì)量和效果可以明顯提升腫瘤內(nèi)科的診治水平，對于我國嚴(yán)峻的腫瘤防治形式意義重大。在既往的臨床帶教中，積極探索新的教學(xué)理念及教學(xué)模式，采用病例報(bào)告教學(xué)法，取得了不錯(cuò)的效果。

1 病例報(bào)告教學(xué)法的實(shí)施

根據(jù)教學(xué)科安排的教學(xué)計(jì)劃及實(shí)習(xí)安排，在實(shí)習(xí)開始前，本科生隨機(jī)分為若干小組，每個(gè)小組6個(gè)學(xué)生，1個(gè)月的實(shí)習(xí)時(shí)間。在實(shí)習(xí)開始前，每位實(shí)習(xí)生務(wù)必了解此次實(shí)習(xí)目的、需要掌握、熟悉及了解的實(shí)習(xí)內(nèi)容，出科考核時(shí)獨(dú)立完成1例病歷報(bào)告，并以PPT的形式匯報(bào)，要求學(xué)生盡量選擇不同的病種進(jìn)行匯報(bào)，如果是同一病種，盡量選擇不同的側(cè)重點(diǎn)。

1.1 匯報(bào)病例的選擇

進(jìn)入臨床科室后，學(xué)生可以根據(jù)自己的興趣選擇感興趣的病歷，向帶教教師匯報(bào)自己所選病種，主要的選擇包含腫瘤內(nèi)科常見疾?。悍伟?、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、宮頸癌、食管癌、子宮內(nèi)膜癌、腦癌、甲狀腺癌、胰腺癌等。當(dāng)然也可以選取少數(shù)疑難病例并針對其中的治療難點(diǎn)進(jìn)行討論。

1.2 病例資料的收集

學(xué)生需要收集的病例資料包括病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史等，需要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，獲取病人的陽性體征，對患者病理資料及相關(guān)影像學(xué)資料（如CT、MRI、全身骨顯像、B超、PET-CT）進(jìn)行詳細(xì)了解，了解患者心電圖及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果（如血尿便常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物等）。

1.3 查閱相關(guān)文獻(xiàn)

學(xué)生通過詳細(xì)收集病例中的相關(guān)信息，掌握病人第一手資料，通過對病例的仔細(xì)分析研究，找出自己的知識盲點(diǎn)，通過復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識，進(jìn)行第一次的查漏補(bǔ)缺，對于自己無法解決的問題及臨床操作，可通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，搜索相關(guān)教學(xué)視頻，并將自己主動(dòng)學(xué)習(xí)過程中的疑惑、解決方法、學(xué)習(xí)心得進(jìn)行歸納總結(jié)，對于自主學(xué)習(xí)后依然無法解決的問題可以向教師求助，在教師的指導(dǎo)下認(rèn)真剖析解決方法。

1.4 PPT匯報(bào)

實(shí)習(xí)出科前，每位學(xué)生將自己選擇的感興趣的病例以PPT的形式進(jìn)行匯報(bào),匯報(bào)時(shí)間限制在20分鐘左右,匯報(bào)的內(nèi)容包括如何針對自己的知識盲區(qū)進(jìn)行查漏補(bǔ)缺,以及自主學(xué)習(xí)后的結(jié)果,在此過程中自己的收獲及體會，以及目前仍然沒有解決的問題。通過對比帶教教師的臨床診治過程，找出差距，深入剖析原因，進(jìn)行總結(jié)提高。PPT匯報(bào)要求內(nèi)容應(yīng)該簡潔生動(dòng)，條理清晰。

1.5 解答及點(diǎn)評

帶教教師對于學(xué)生的PPT匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行總體點(diǎn)評，肯定優(yōu)點(diǎn)，找出存在問題，對于仍然需要解決的問題進(jìn)行詳細(xì)答疑，補(bǔ)充遺漏，并分析問題存在的原因。對PPT匯報(bào)的綜合表現(xiàn)進(jìn)行現(xiàn)場評分,具體包括：病例資料是否收集完整（20分），臨床體格檢查是否規(guī)范（20分），相關(guān)影像學(xué)報(bào)告及檢驗(yàn)結(jié)果判讀是否正確（20分），臨床診斷及治療方法是否準(zhǔn)確（20分），相關(guān)文獻(xiàn)查閱是否全面及討論是否準(zhǔn)備充分（20分），然后取平均分計(jì)入出科成績（占總分40%）。

2 病例報(bào)告教學(xué)法的效果

通過分析2015—2017級180名本科生無記名問卷調(diào)查，結(jié)果顯示相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)認(rèn)同率達(dá)到90%以上，其中“提高發(fā)現(xiàn)問題及解決問題提高”最高。具體如下。見表1。

表1 學(xué)生病例教學(xué)法反饋結(jié)果

3 病例報(bào)告教學(xué)法的優(yōu)勢

3.1 變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生積極性及參與率

通過提前告知實(shí)習(xí)病例，學(xué)生可以提前熟悉病例相關(guān)內(nèi)容，提取儲備知識，深入思考，對于不懂的地方可以查閱相關(guān)文獻(xiàn)，通過查漏補(bǔ)缺,擴(kuò)展視角，發(fā)散思維，經(jīng)過對知識的查閱、整理、總結(jié)形成自己的心得，對于仍然未解決的問題可以帶著問題向教師求助，更有利于發(fā)現(xiàn)及解決個(gè)人的學(xué)習(xí)薄弱環(huán)節(jié)，使教學(xué)有針對性提高，使學(xué)生的學(xué)習(xí)從被動(dòng)的接受變?yōu)橹鲃?dòng)的參與，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高了臨床帶教的質(zhì)量及效果。

3.2 資源共享，共同提高

在病例匯報(bào)教學(xué)中，每個(gè)同學(xué)盡量選取不同病種的病例，或者同一病種選取不同的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行匯報(bào)，每個(gè)同學(xué)均針對自己在學(xué)習(xí)過程中的盲點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行了大量文獻(xiàn)的查閱，分析、整理及歸納總結(jié)，大家在PPT匯報(bào)的過程中，可以將自己的收獲與其他同學(xué)進(jìn)行分享,使大家在短時(shí)間內(nèi)獲取其他病種大量資源，實(shí)現(xiàn)資源共享，共同提高。

3.3 提高創(chuàng)新能力及培養(yǎng)臨床思維

通過學(xué)生的主動(dòng)參與，積極發(fā)現(xiàn)存在問題，通過查漏補(bǔ)缺及查閱相關(guān)文獻(xiàn)解決問題，在此過程中提高了學(xué)生創(chuàng)新能力的同時(shí)培養(yǎng)了臨床思維，提高了臨床動(dòng)手能力，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的儲備知識，加強(qiáng)了理論與實(shí)踐的聯(lián)系。

3.4 教學(xué)更加有的放矢，提高教學(xué)質(zhì)量

通過病例教學(xué)法，從學(xué)生的角度發(fā)現(xiàn)問題，更有利于找出學(xué)生真正的薄弱點(diǎn)，而不是“教師認(rèn)為的薄弱點(diǎn)”，使教學(xué)更加有的放矢，從而靶向解決問題，將不同學(xué)生學(xué)習(xí)中的問題進(jìn)行總結(jié)、分類整理，有利于找出共同存在的問題，在以后的教學(xué)過程中集中解決，大大提高教學(xué)的效率及教學(xué)質(zhì)量。

4 病例教學(xué)法建議

由于病例教學(xué)法是以學(xué)生為主體，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而解決問題，但是學(xué)生由于其臨床經(jīng)驗(yàn)較少，醫(yī)學(xué)基本功不夠扎實(shí)，提出的問題往往不夠深入、全面，這就影響臨床帶教整體的學(xué)習(xí)深度及學(xué)習(xí)的全面性，因此，如果帶教教師可以將以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法[4]加入病例教學(xué)方法中，將帶教教師提出的問題與學(xué)生發(fā)現(xiàn)的問題相結(jié)合，彌補(bǔ)學(xué)生提出問題的不足，可以明顯提高臨床教學(xué)效果。

5 意義與展望

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生走出課堂，走向臨床的關(guān)鍵一步，傳統(tǒng)的臨床帶教以教師為主體，采取的是填鴨式的教學(xué)方法，學(xué)生積極性較低，臨床參與率不高，且被動(dòng)接受導(dǎo)致的臨床帶教效果較差[5]，無法將基礎(chǔ)知識應(yīng)用于臨床，造成知識的斷裂，臨床動(dòng)手能力較差，不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力[6]。病例教學(xué)法以學(xué)生為主體，可以明顯地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及參與率，提高實(shí)習(xí)生的理論及技能成績[7]。病例教學(xué)法還可以提高帶教教師的主觀能動(dòng)性，有利于提高教學(xué)質(zhì)量[8-10]。若將病例教學(xué)法與帶教教師提出問題為導(dǎo)向的教學(xué)法相結(jié)合，對于提高腫瘤內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)效果意義重大。