張潔穎，黃曉菲，劉華

1.上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200062；2.上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200333；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

功能性便秘（function constipation，F(xiàn)C）是常見的功能性胃腸道紊亂性疾病之一，患病率為0.7%～79.0%［1-2］，是結(jié)直腸良、惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素［3-4］。其療程長，根治難，容易復(fù)發(fā)，影響患者的生活質(zhì)量［5］。體質(zhì)可反映個(gè)體患病傾向性，探索功能性便秘的體質(zhì)類型，可為功能性便秘的預(yù)防、治療提供依據(jù)。筆者試分析體質(zhì)與功能性便秘的關(guān)系如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查問卷表根據(jù)研究目的制定調(diào)查問卷表，由便秘篩查表與體質(zhì)問卷兩部分組成。便秘篩查表用于區(qū)分正常人群與功能性便秘人群，并能反映功能性便秘人群的主要臨床癥狀及病程，參照國際功能性胃腸疾?。‵GIDs）-RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。體質(zhì)問卷采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)ZYYXH／T157-2009頒布的《體質(zhì)分類與判定》［7］，共60個(gè)條目，每個(gè)條目按5級評分要求進(jìn)行計(jì)算原始積分和轉(zhuǎn)化積分，再判斷具體體質(zhì)類型，見表1。將體質(zhì)分成平和質(zhì)與偏頗質(zhì)（氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)）兩大類，九種類型。

表1 體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2 調(diào)查對象按照調(diào)查人數(shù)為問卷選項(xiàng)的5倍原則計(jì)算［8］，采用1∶1的比例選取功能性便秘者與非功能性便秘者各180例，進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)便秘組：①年齡18～65歲，性別不限，具有基本理解能力，能清楚表達(dá)主觀意圖者；②在上海地區(qū)連續(xù)居住滿三年及以上者；③符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；④自愿參與本次調(diào)查，并簽署知情同意書。非便秘組：①年齡18～65歲，性別不限，具有基本理解能力，能清楚表達(dá)主觀意圖者；②在上海地區(qū)連續(xù)居住滿三年及以上者；③不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；④自愿參與本次調(diào)查，并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①有心血管、血液病、惡性腫瘤等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②有精神疾病者；③排除服用阿片類藥物引起的便秘。

1.5 調(diào)查方法①采用現(xiàn)場1對1的問卷調(diào)查方式收集相關(guān)資料；②便秘調(diào)查者來源于門診就診患者，簽署知情同意書后，進(jìn)行問卷調(diào)查；③非便秘調(diào)查者主要來源于門診就診患者的陪同人員，在獲得陪同人員同意，簽署知情同意書后，進(jìn)行問卷調(diào)查。對于無陪同人員的就診患者，則根據(jù)被調(diào)查的年齡，另外于體檢病例中選擇相似年齡的被調(diào)查者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)資料采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用二次錄入，進(jìn)行核對，并進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)。發(fā)現(xiàn)有問題的數(shù)據(jù)，核查原始記錄，必要時(shí)電話咨詢被調(diào)查者，進(jìn)行校正。以IBM SPSSStatistics21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對調(diào)查人群進(jìn)行基本特征的描述。計(jì)量資料采用最大值、最小值、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例基本資料比較2016年6月至2018年1月，共收集364份調(diào)查問卷，逐份查看數(shù)據(jù)填寫情況，剔除3份無效問卷，實(shí)際納入分析的調(diào)查問卷共361份。361份問卷中，診斷為便秘者180例，非便秘者181例，見表2。分析結(jié)果顯示，兩組病例的年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），性別方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），女性便秘者占比較高（77.78%）。在所調(diào)查的180例功能性便秘患者中，病程最短者6個(gè)月，最長50年（41.03，95%CI：28.63，53.42），多數(shù)為2～3年。調(diào)查問卷的Cronbach｀sα系數(shù)為：0.943（＞0.80），認(rèn)為量表具有較好的可靠性，結(jié)果可信。

表2 兩組病例基本資料比較 例

2.2 體質(zhì)分析對361份調(diào)查者的體質(zhì)類型進(jìn)行描述，并采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，結(jié)果見表3～表5。

從表3～表5可以看出，兩組調(diào)查者在陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、平和質(zhì)7種體質(zhì)類型方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用多元線性回歸排除共線性，檢驗(yàn)各體質(zhì)類型與功能性便秘的關(guān)系，并建立方程模型（方程1）。

表3 氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)分析 例

表5 氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、平和質(zhì)分析 例

該方程模型說明，單一體質(zhì)情況下，陰虛質(zhì)和平和質(zhì)與功能性便秘的相關(guān)性顯著，提示陰虛質(zhì)人群更易患功能性便秘。

進(jìn)一步分析兩組調(diào)查者的體質(zhì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，除平和質(zhì)外，個(gè)體常同時(shí)兼有1個(gè)或幾個(gè)偏頗體質(zhì)類型。因此，采用logistics回歸分析進(jìn)一步分析各體質(zhì)類型與功能性便秘的關(guān)系。結(jié)果顯示，除平和質(zhì)、陰虛質(zhì)外，尚有陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)與功能性便秘有顯著聯(lián)系（Scoreχ2＝24.884，df＝9，P＝0.003），為客觀評價(jià)各體質(zhì)類型與功能性便秘的相關(guān)性，采用判別分析，建立方程模型（方程2）。

方程2Zfunc便秘＝-0.290＋0.295陽虛質(zhì)＋0.569陰虛質(zhì)＋0.189痰濕質(zhì)＋0.307濕熱質(zhì)-0.205血瘀質(zhì)-0.258氣郁質(zhì)-0.617平和質(zhì)（Wilksλ＝0.935，χ2＝24.052，P＝0.001）

該模型說明，綜合多種體質(zhì)因素的影響時(shí)，除陰虛質(zhì)之外，兼有陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)人群更易患功能性便秘。

表4 痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)分析 例

2.3 便秘與體質(zhì)類型分析便秘癥狀與體征出現(xiàn)的頻數(shù)依次為：排便費(fèi)力＞排便不盡感＞硬便或塊便＞肛門梗阻感＞排便次數(shù)減少＞手法輔助，排便費(fèi)力是臨床最常見的癥狀，其中使用瀉藥協(xié)助排便的便秘人數(shù)為48.49%，詳見表6。采用單因素方差分析各體質(zhì)類型與各便秘癥狀、體征之間的相關(guān)性，見表7。

表6 便秘癥狀與體征 例

表7 體質(zhì)類型與癥狀的相關(guān)性

結(jié)果顯示：①陽虛質(zhì)與自行使用瀉藥具有顯著性相關(guān)，故可認(rèn)為頻繁使用瀉藥或能導(dǎo)致陽虛質(zhì)；②陰虛質(zhì)與性別具有顯著相關(guān)性，以女性便秘者為多；③濕熱質(zhì)與排便不盡感有顯著性相關(guān)，故可認(rèn)為濕熱質(zhì)患者多有排便不盡感；④濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)與年齡有顯著性相關(guān)，中青年便秘者以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)為多。

3 討論

功能性便秘是一種非器質(zhì)性疾病，多通過臨床癥狀、體征以明確診斷，對病因的研究尚處于初期階段。而體質(zhì)能反映生命過程中的形態(tài)特征、生理特征和對自然、社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)能力［9］。本調(diào)查將功能性便秘與體質(zhì)相聯(lián)系，反映體質(zhì)與功能性便秘的發(fā)病、癥狀體征的關(guān)系，為預(yù)防和治療功能性便秘提供線索。

功能性便秘的發(fā)病與個(gè)體體質(zhì)有關(guān)。從方程1可以看出，當(dāng)考慮單一體質(zhì)因素影響時(shí)，平和質(zhì)人群不易患便秘；陰虛質(zhì)人群易患便秘。《素問·調(diào)經(jīng)論》［10］言：“陰陽均平，以充其形，九候若一，命曰平人”，其“五臟堅(jiān)固、血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密，營衛(wèi)之行，不失其常，呼吸微徐，氣以廣行，六府化谷，津液布輸，各如其常”“恬淡虛無，精神內(nèi)守［10］”，因此“陰平陽秘”之人不易患便秘。

陰虛質(zhì)是以體內(nèi)津液精血虧少為特征的偏頗體質(zhì)，俗稱“缺水派”?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“燥屎為津液耗虛，腸胃枯結(jié)，而屎不得下，是陽之有余，陰之不足也?！保?1］腸道缺乏水分，便質(zhì)干硬難下，因而便秘。對于功能性便秘患者，因其病程長（＞6個(gè)月），腸道津液虧虛則是由于臟腑長期失于潤養(yǎng)所致。而陰虛之臟則多歸之于肺、脾、腎?！磅藐柮}浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”，脾陰虛與胃熱同見，兩熱相搏，則大便干結(jié)，小便數(shù)?！短绞セ莘健ぞ淼诙拧ぶ翁搫诖蟊汶y諸方》中記載：“夫虛勞之人，脾肺損弱，谷食減少，氣血阻隔，陰陽不和，胃氣壅滯，上焦虛熱，流注大腸，故令秘澀也”，肺與大腸相表里，肺之虛熱，流注大腸，灼傷大腸津液，而出現(xiàn)大便秘結(jié)、難解之證?！吨T病源候論·大便病諸侯》將大便難與腎虛聯(lián)系：“邪在腎，亦令大便難，所以爾者，腎臟受邪，虛則不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難”。故認(rèn)為陰虛質(zhì)之便秘，以氣血津液不足為外在表現(xiàn)，其本質(zhì)為對應(yīng)臟腑——肺、脾、腎之虛熱。功能性便秘癥狀、體征的多樣性表現(xiàn)，受到相兼體質(zhì)因素的影響。功能性便秘患者的便質(zhì)，并非均硬，亦可以表現(xiàn)為“軟便”，甚至“稀薄”“不成形”。從方程2可以看出，相較于其他體質(zhì)類型，便秘人群中兼有陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)者較多，吳謙認(rèn)為：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實(shí)化”，“形藏”即體質(zhì)，相兼體質(zhì)使便秘的臨床表現(xiàn)多樣性。張璐《張氏醫(yī)通·卷七·大小府門》記載：“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚，因病每致大小便不同，腹?jié)M不食，氣逆喘急，勢盛不得不下，有屢下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵濕熱素盛之人，大便不行，日數(shù)雖多，結(jié)糞甚少，所下不過溏糞垢膩，甚至驟下不可遏者”，因此，濕熱質(zhì)人群排便不盡感明顯。上海地處東南沿海，受亞熱帶季風(fēng)氣候影響，氣候濕熱，喜食魚蝦蟹等濕熱之物，內(nèi)濕與外濕（飲食、環(huán)境）相合，痰濕內(nèi)阻，阻礙氣機(jī)，脾氣凝滯，排便不盡者多見。

本次調(diào)查中，有48.49%的便秘者服用瀉藥，多認(rèn)為便秘為內(nèi)熱較盛所致，因此多服用苦寒瀉下藥物，苦寒傷陽，“陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也［12］”，與調(diào)查結(jié)果——自行服用瀉藥者與陽虛質(zhì)相關(guān)相符合。體質(zhì)能反映功能性便秘患者的一般情況。本次調(diào)查結(jié)果顯示，女性功能性便秘患者多為陰虛質(zhì)，從女性的生理特性來看，周期性月經(jīng)來潮、妊娠期以血養(yǎng)胎、“產(chǎn)時(shí)水血俱下，腸胃虛竭，津液不足”、哺乳期的精血化為乳汁以撫養(yǎng)幼兒等，均使機(jī)體處于陰血津液虧虛狀態(tài)，故女性便秘患者遠(yuǎn)高于男性。

本次調(diào)查結(jié)果顯示：便秘的發(fā)病、臨床表現(xiàn)與體質(zhì)有關(guān)，體質(zhì)是功能性便秘的影響因素之一。而體質(zhì)會(huì)因個(gè)體的年齡、用藥等因素發(fā)生改變，功能性便秘的臨床癥狀亦會(huì)隨之發(fā)生改變。通過對功能性便秘的體質(zhì)辨識(shí)，糾正偏頗體質(zhì)，使其趨于平和質(zhì)，便秘的癥狀、體征亦能隨之得以糾正。因此，對體質(zhì)的辨識(shí)，有助于功能性便秘的預(yù)防及治療。