孔令軍，吳志偉，周鑫，郭光昕，呂智楨，徐善達(dá)，房敏，，孫武權(quán)，朱清廣，宋朋飛

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市中醫(yī)藥研究院，上海 200437；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

筋骨是處于動(dòng)態(tài)平衡的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)總稱(chēng)［1］。中醫(yī)認(rèn)為：筋束骨，骨張筋；骨為干，筋為剛。生理上，筋與骨處于一種平衡狀態(tài)；一旦被打破，則形成筋骨失衡的病理狀態(tài)［2］。《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足太陽(yáng)之筋……其病……脊反折，項(xiàng)筋急，肩不舉……名曰仲春痹也”。傳統(tǒng)中醫(yī)療法對(duì)頸椎病進(jìn)行診療時(shí)，重視“手摸心會(huì)”，即筋骨評(píng)估［3］，然傳統(tǒng)手法流派眾多，國(guó)際上并無(wú)筋骨評(píng)估的規(guī)范化文本。因此，有必要進(jìn)行筋骨評(píng)估的規(guī)范化研究。

1 材料與方法

1.1 問(wèn)卷制定基于文獻(xiàn)回顧、臨床經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)家討論，以頸椎病為載體，制定了頸椎病筋骨評(píng)估專(zhuān)家共識(shí)問(wèn)卷初稿。問(wèn)卷主要包含填寫(xiě)說(shuō)明（研究背景、填寫(xiě)方法），基本信息（姓名、年齡、性別、學(xué)歷、學(xué)位、職稱(chēng)、學(xué)術(shù)兼職、從業(yè)崗位年限、通訊信息等），問(wèn)卷內(nèi)容（關(guān)節(jié)活動(dòng)終末感、壓痛點(diǎn)、肌肉狀態(tài)／肌張力、頸部姿勢(shì)體位等）和具體觸診部位（上斜方肌、中斜方肌、下斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提?。┑取Ｍ瑫r(shí)，本問(wèn)卷設(shè)計(jì)嚴(yán)格遵守量表制定的方法與原理，在參考已有中醫(yī)相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷的基礎(chǔ)之上，通過(guò)內(nèi)部討論與分析，最終制定了頸椎病“筋骨評(píng)估”內(nèi)容專(zhuān)家共識(shí)問(wèn)卷。

1.2 專(zhuān)家遴選本問(wèn)卷的咨詢(xún)對(duì)象為：①?gòu)氖峦颇?、骨傷等相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床／教學(xué)／科研工作5年以上人員；②熟悉中醫(yī)推拿“筋骨評(píng)估”。參與本次問(wèn)卷調(diào)查的專(zhuān)家基本情況如下：男性19人（95%），女性1人（5%）；年齡（46.58±8.62）歲，其中＜45歲者16人（80%），45～55歲者4人（20%）；從事本專(zhuān)業(yè)年限（21.32±8.36）年，其中10年以下者9人（45%），10～20年者7人（35%），20年以上者4人（20%）；博士6人（30%），碩士13人（65%），學(xué)士1人（5%）；獲得正高級(jí)職稱(chēng)者3人（15%），副高級(jí)職稱(chēng)者4人（20%），中級(jí)職稱(chēng)者8人（40%），中級(jí)職稱(chēng)以下者5人（25%）；從事臨床者18人（90%），從事教學(xué)者10人（50%），從事科學(xué)研究者10人（50%）；碩士研究生導(dǎo)師6人（30%），非導(dǎo)師14人（70%）；學(xué)術(shù)兼職主任委員4人（20%），副主任委員5人（25%），常委3人（15%），委員3人（15%），其他6人（30%）。

1.3 問(wèn)卷發(fā)放問(wèn)卷發(fā)放主要采用當(dāng)面發(fā)放回收、郵遞發(fā)放回收的方式為主。為減少填寫(xiě)問(wèn)卷的專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷填寫(xiě)規(guī)則、問(wèn)卷題目理解等方面的歧義，本問(wèn)卷采用上門(mén)拜訪、座談等形式當(dāng)面發(fā)送。部分專(zhuān)家采用郵遞發(fā)送、定期回收的形式，同時(shí)采用書(shū)面與電話(huà)溝通相結(jié)合的方式解釋問(wèn)卷填寫(xiě)規(guī)則。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本問(wèn)卷的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、錄入、審核等工作均由雙人獨(dú)立進(jìn)行，然后進(jìn)行對(duì)照校對(duì)，以提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。統(tǒng)一采用Excel錄入原始數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0進(jìn)行問(wèn)卷相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。問(wèn)卷信度檢驗(yàn)采用Kappa系數(shù)反應(yīng)外在一致性；采用卡朗巴赫系數(shù)（Cronbach′sα系數(shù)）反應(yīng)內(nèi)在一致性。Kappa系數(shù)主要分析對(duì)同一事物進(jìn)行重復(fù)測(cè)量時(shí)，所得結(jié)果的一致性，或同一問(wèn)卷多次調(diào)查同一群體，被調(diào)查者選擇結(jié)果的一致性程度［4］。一般認(rèn)為，Kappa值0.00～0.20表示一致性較低；0.21～0.40表示一致性一般；0.41～0.60表示一致性中等；0.61～0.80表示高度一致性；0.81～1.00表示幾乎完全一致?？死拾秃障禂?shù)是問(wèn)卷所有可能的項(xiàng)目劃分方法得到的折半信度系數(shù)的平均值，反映了條目間相關(guān)的程度，這些條目應(yīng)該反映同一獨(dú)立概念的不同側(cè)面［5］?？死拾秃障禂?shù)＞0.8表示內(nèi)部一致性良好，0.6～0.8表示內(nèi)部一致性較好，＜0.6表示內(nèi)部一致性較差。效度檢驗(yàn)采用專(zhuān)家評(píng)分反應(yīng)內(nèi)容效度；采用析因分析反應(yīng)結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容效度又稱(chēng)邏輯效度，是指項(xiàng)目對(duì)欲測(cè)的內(nèi)容或行為范圍取樣的適當(dāng)程度，即測(cè)量?jī)?nèi)容的適當(dāng)性和相符性，內(nèi)容效度越高表示問(wèn)卷越合理［6］。結(jié)構(gòu)效度即測(cè)量工具對(duì)測(cè)量對(duì)象的測(cè)量能力，可實(shí)現(xiàn)對(duì)測(cè)量性質(zhì)準(zhǔn)確性和測(cè)量結(jié)果正確性的描述［7］。一般認(rèn)為，題目因子載荷的最小可接受值需大于0.35。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷外在信度效度檢驗(yàn)結(jié)果本問(wèn)卷共選取20位專(zhuān)家進(jìn)行問(wèn)卷信度效度檢驗(yàn)，兩輪信度檢驗(yàn)問(wèn)卷間隔3周進(jìn)行。本問(wèn)卷評(píng)估變量屬于分類(lèi)變量，因此采用Kappa系數(shù)對(duì)本問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)測(cè)外在信度的檢驗(yàn)。Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，問(wèn)卷各題目Kappa系數(shù)分布在0.431～0.928，見(jiàn)表1。其中12個(gè)題目Kappa值分布在0.81～1.00，8個(gè)題目Kappa值分布在0.61～0.80，3個(gè)題目Kappa值分布在0.41～0.60。整個(gè)問(wèn)卷總相關(guān)系數(shù)0.777，問(wèn)卷總體具有較好的復(fù)測(cè)信度，符合問(wèn)卷外在一致性要求。

表1 問(wèn)卷外在信度效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.2 問(wèn)卷內(nèi)在信度效度檢驗(yàn)結(jié)果本問(wèn)卷總克朗巴赫系數(shù)值為0.886，各維度克朗巴赫系數(shù)分布范圍0.466～0.839，見(jiàn)表2。其中關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉狀態(tài)、姿勢(shì)體位三個(gè)部分問(wèn)題具有較高的內(nèi)在信度，克朗巴赫系數(shù)分別為0.839、0.785、0.751；壓痛點(diǎn)部分問(wèn)題也具有較好的內(nèi)在信度，克朗巴赫系數(shù)為0.683；觸診評(píng)估問(wèn)題部分內(nèi)在一致性偏低，克朗巴赫系數(shù)為0.466。

表2 問(wèn)卷內(nèi)在信度效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 問(wèn)卷各題評(píng)分及專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷的總體評(píng)價(jià)結(jié)果本研究參考前期研究基礎(chǔ)，并咨詢(xún)了推拿學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面的專(zhuān)家，最終確定列出5個(gè)維度共23個(gè)題目。共回收20位專(zhuān)家對(duì)本問(wèn)卷的題目和總體印象評(píng)分，認(rèn)為問(wèn)卷總體良好者占比80%，較好者占比20%；問(wèn)卷結(jié)構(gòu)良好者占比75%，較好者占比20%，一般者占比5%；問(wèn)卷內(nèi)容良好者占比75%，較好者占比20%，一般者占比5%。說(shuō)明大部分專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷中各個(gè)問(wèn)題和問(wèn)卷的總體設(shè)計(jì)較為認(rèn)同，內(nèi)容效度較好，見(jiàn)表3。

表3 問(wèn)卷各題評(píng)分及專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷的總體評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 問(wèn)卷因子分析結(jié)果本問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)采用因子分析的方法。因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.654，表明原始變量相關(guān)性尚可，且Bartlett檢驗(yàn)顯著性小于0.001，說(shuō)明本問(wèn)卷數(shù)據(jù)可進(jìn)行因子分析。統(tǒng)計(jì)中，采用主成分分析對(duì)問(wèn)卷題目抽取公因子，結(jié)果顯示特征值大于1的公因子共7個(gè)，7個(gè)公因子總方差累計(jì)貢獻(xiàn)率為81.668%。該問(wèn)卷通過(guò)因子旋轉(zhuǎn)迭代20次后，這些公因子中，最多包含5個(gè)題目，為肌肉狀態(tài)。因子載荷0.458～0.884，均大于0.350，說(shuō)明該問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度較好，見(jiàn)表4。

表4 問(wèn)卷因子分析結(jié)果

3 討論

在頸椎病的診療過(guò)程中，對(duì)筋骨狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估尤其重要，但中醫(yī)受到傳統(tǒng)診療模式以及流派自我保護(hù)的影響，很難對(duì)醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗(yàn)、直覺(jué)、感悟等進(jìn)行精確描述和測(cè)量［8］。所以有必要形成筋骨評(píng)估的規(guī)范化操作。調(diào)查問(wèn)卷和量表是最常用的數(shù)據(jù)搜集方法，而信度效度檢驗(yàn)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷和量表的制定尤其重要［9］。

信度：本研究分別采用Kappa系數(shù)和克朗巴赫系數(shù)檢驗(yàn)了問(wèn)卷的外在信度和內(nèi)在信度。本問(wèn)卷Kappa系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，20個(gè)題目（86.96%）的Kappa系數(shù)均大于0.60，具有較好的外在一致性。問(wèn)卷總體Kappa值為0.777，具有較好的外在信度。問(wèn)卷所有題目克朗巴赫系數(shù)值為0.886，總體具有較好的內(nèi)在信度。

效度：本研究先后經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)回顧、專(zhuān)家論證等過(guò)程，確定了頸椎病“筋骨評(píng)估”專(zhuān)家共識(shí)問(wèn)卷應(yīng)包含觸診評(píng)估、關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)估、肌肉狀態(tài)（肌張力）、壓痛點(diǎn)、姿勢(shì)體位5個(gè)維度共23個(gè)題目的主要內(nèi)容［10-13］。根據(jù)德?tīng)柗品▽?duì)問(wèn)卷進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，最終形成專(zhuān)家共識(shí)問(wèn)卷，確保問(wèn)卷有較好的內(nèi)容效度［14］。經(jīng)兩輪共回收40份問(wèn)卷檢驗(yàn)結(jié)果顯示，專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的有效性給予了較好評(píng)價(jià)，因此本問(wèn)卷具有較好的內(nèi)容效度。因子分析問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度結(jié)果顯示，本問(wèn)卷共篩選出肌肉狀態(tài)、姿勢(shì)體位、壓痛點(diǎn)、觸診評(píng)估、關(guān)節(jié)活動(dòng)、上斜方肌肌張力和棘突觸診共7個(gè)公因子，總方差累計(jì)貢獻(xiàn)率為81.668%（高于精確度80%的要求），說(shuō)明公因子可解釋本問(wèn)卷80%以上的內(nèi)容。且因子載荷0.458～0.884，均大于0.350，說(shuō)明該問(wèn)卷結(jié)構(gòu)合理，具有較好的實(shí)用性。

綜上，本研究結(jié)果提示，本調(diào)查問(wèn)卷具有良好的信度效度，可以用來(lái)進(jìn)行筋骨評(píng)估模式構(gòu)建研究。此問(wèn)卷在一定程度上解決了中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法筋骨評(píng)估專(zhuān)家共識(shí)調(diào)查問(wèn)卷缺乏的問(wèn)題，對(duì)于筋骨評(píng)估的規(guī)范化研究具有一定的指導(dǎo)意義。但部分傳統(tǒng)推拿流派手法特征及文獻(xiàn)未能納入問(wèn)卷調(diào)查研究，后續(xù)需進(jìn)一步完善整合；另外由于問(wèn)卷具有主觀性，所以要求被調(diào)查人持端正態(tài)度進(jìn)行問(wèn)卷反饋，方能得出客觀有效結(jié)論。