李化旭，馮 軼，何愛紅，劉應(yīng)歡，徐 霞，饒正偉，庹必光，牛應(yīng)林

(1.遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563100；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563103；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，北京 100050)

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療逐步在基層醫(yī)院普及，尤其是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已成為許多區(qū)、縣級醫(yī)院治療早期消化道腫瘤性病變的常規(guī)技術(shù)。ESD術(shù)中并發(fā)癥主要是出血、穿孔、繼發(fā)感染。合理的創(chuàng)面處理能夠規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本院為早期消化道腫瘤患者采用荷包縫合技術(shù)閉合ESD術(shù)后創(chuàng)面取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年12月本院行ESD治療的72例早期消化道腫瘤患者，根據(jù)創(chuàng)面處理方式分為金屬夾組(36例)和荷包縫合組(36例)。納入標準：(1)經(jīng)胃鏡、腸鏡檢查確診為早期消化道腫瘤，需行ESD治療，患者生命體征穩(wěn)定，無ESD治療禁忌證；(2)自愿簽訂ESD治療同意書及麻醉知情同意書；(3)ESD術(shù)后創(chuàng)面長徑大于或等于2.00 cm，寬徑大于或等于1.50 cm；(4)2組手術(shù)、護理為同一醫(yī)生、同一護士。排除標準：(1)嚴重心、肺、肝臟、腎臟疾??；(2)ESD術(shù)后創(chuàng)面長徑小于2.00 cm，寬徑小于1.50 cm；(3)ESD術(shù)后因病情需要追加外科手術(shù)。金屬夾組中男22例，女14例；年齡16～91歲，平均(59.61±17.17)歲。荷包縫合組中男23例，女13例；年齡12～77歲，平均(59.00±14.27)歲。2組年齡、性別、病變部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 金屬夾組經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道直接使用一次性金屬夾夾閉ESD創(chuàng)面，見圖1。荷包縫合組采用金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)閉合創(chuàng)面：將尼龍繩環(huán)安裝至推送器，使用膠布固定手柄，預(yù)松開尼龍繩環(huán)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入一次性金屬夾送達透明帽外夾住尼龍繩回拉至透明帽外緣；保持推送器與鏡身平行隨內(nèi)鏡送達創(chuàng)面最遠端，松開尼龍繩直至尼龍繩環(huán)完全暴露于手術(shù)視野范圍內(nèi)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入金屬夾，騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面邊緣黏膜；以類似方法反復(fù)置入金屬夾并間隔一定間距繞創(chuàng)面邊緣置滿金屬夾；內(nèi)鏡直視下直接收攏尼龍繩后使用圈套器套住金屬夾收緊并固定，同步回拉推送器塑料外鞘管及手柄，推送器收緊尼龍繩后松開圈套器并退出體外，釋放尼龍繩從而閉合ESD創(chuàng)面。見圖2。采用荷包縫合技術(shù)閉合創(chuàng)面時應(yīng)注意：(1)塑料外鞘管回退及推送器收緊荷包時需同步協(xié)調(diào)，防止因塑料外鞘管回退過慢而推送器收緊荷包過快導(dǎo)致塑料外鞘管打折，推送器無法推送收緊荷包(圖3A)；(2)尼龍繩環(huán)安裝至推送器時使用膠布固定手柄，防止手柄滑動導(dǎo)致尼龍繩環(huán)從推送器脫落(圖3B)；(3)圈套器套住收緊固定金屬夾時才能拆除推送器手柄固定的膠布。

A.ESD創(chuàng)面金屬夾夾閉前；B.ESD創(chuàng)面單純金屬夾夾閉。

A．推送器手柄未用膠布前；B.推送器手柄膠布固定后；C.金屬夾經(jīng)活檢孔伸出透明帽外；D.金屬夾伸夾住尼龍繩回拉至透明帽外緣；E.荷包縫合前ESD創(chuàng)面；F.金屬夾騎跨尼龍繩置滿ESD創(chuàng)面邊緣；G.將倒伏的金屬夾復(fù)位；H.圈套器套住收緊固定金屬夾。

A.塑料外鞘管打折；B.尼龍繩從推送器上脫落。

1.2.2觀察指標 觀察2組成功率、耗用時間、耗材費用、住院時間、金屬夾脫落情況，以及腹痛、發(fā)熱、穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。創(chuàng)面長徑為通過ESD創(chuàng)面中心點到創(chuàng)面兩側(cè)切緣最長的軸線距離；創(chuàng)面短徑為通過ESD創(chuàng)面中心到創(chuàng)面兩側(cè)切緣最短的軸線距離。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 2組創(chuàng)面長徑、短徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組操作成功率、耗材費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。金屬夾組操作時間長于荷包縫合組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時間比較 金屬夾組發(fā)熱、腹痛、遲發(fā)性穿孔發(fā)生率高于荷包縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。金屬夾組中,4例遲發(fā)性穿孔患者腹痛癥狀輕微，腹部壓痛局限、較輕，經(jīng)絕對臥床休息、抗感染等治療痊愈未中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。見表3。金屬夾組住院時間為(7.25±2.47)d，長于荷包縫合組的(6.28±1.94)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.32組金屬夾脫落情況比較 金屬夾組中，2個月后復(fù)查者占55.56%(20/36)，其中47.22%(17/36)金屬夾完全脫落。荷包縫合組中，2個月后復(fù)查者占66.67%(24/36)，金屬夾全部脫落。2組金屬夾脫落情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。電話隨訪未復(fù)查患者，均無癥狀。見表4。

表4 2組金屬夾脫落情況比較(n)

3 討 論

隨著早期消化道腫瘤患者的增加，ESD術(shù)后穿孔、出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生率越來越高，其中ESD術(shù)后穿孔發(fā)生率為1.00%～15.60%,包括術(shù)中穿孔和遲發(fā)性穿孔[1-3]。ESD術(shù)后創(chuàng)面越大，創(chuàng)面愈合速度越慢，并發(fā)遲發(fā)性穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生的概率越高。ESD術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用荷包縫合技術(shù)能有效達到封閉、縮小創(chuàng)面的效果[4]。目前，國內(nèi)學(xué)者建議縫合ESD術(shù)后創(chuàng)面，部分學(xué)者認為可曠置創(chuàng)面。唐靜等[5]研究發(fā)現(xiàn)，縫合創(chuàng)面可縮短患者住院時間，促進創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時患者可早期進食。凌鑫等[6]采用荷包縫合技術(shù)治療ESD術(shù)后胃壁缺損，操作成功率為100.00%，術(shù)后未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。郭花等[7]將大網(wǎng)膜從大于2.5 cm穿孔處吸引入胃腔，再用金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合穿孔或耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)(OTSC)夾閉等方法固定大網(wǎng)膜封閉穿孔，取得了滿意的治療效果。一項關(guān)于ESD創(chuàng)面荷包縫合與創(chuàng)面曠置的臨床對比研究指出，創(chuàng)面采用荷包縫合技術(shù)處理后具有愈合率高、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢[8]。

目前，ESD術(shù)后創(chuàng)面縫合方法主要有OTSC夾閉、金屬夾夾閉、金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合。OTSC夾閉創(chuàng)面牢固，但費用昂貴[9]，臨床上使用受到限制，尤其是在基層醫(yī)院。金屬夾夾閉創(chuàng)面時存在的問題：(1)金屬夾直徑、夾閉力度有限。唐靜等[10]研究指出，創(chuàng)面直徑超過30 mm時，僅借助鈦夾夾閉創(chuàng)面很難。有研究顯示，金屬夾適合修補直徑小于30 mm的創(chuàng)面，而且需使用多個金屬夾從創(chuàng)面兩端逐步向中間將創(chuàng)面完全閉合[11-12]。(2)不適合閉合比較大的穿孔。由于穿孔部位黏膜呈游離狀態(tài)，活動范圍比較大，金屬夾同時夾住穿孔兩側(cè)游離的黏膜非常困難，并且金屬夾的直徑、夾閉力度有限，易導(dǎo)致操作失敗及金屬夾的廢棄。(3)易發(fā)生并發(fā)癥。創(chuàng)面夾閉后，金屬夾之間的間距較大(一般為3～5 mm)，創(chuàng)面密閉性差，胃腸內(nèi)容物及消化液經(jīng)該間隙滲入創(chuàng)面、腹腔，易導(dǎo)致感染、穿孔的發(fā)生。同時，夾閉薄弱位置的金屬夾早期極易脫落，導(dǎo)致創(chuàng)面裂開，從而引起穿孔、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。夾閉深達肌層的金屬夾，創(chuàng)面愈合后不易脫落，長期機械性刺激黏膜易導(dǎo)致局部炎癥。(4)成本高。金屬夾使用數(shù)目較多時會增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，采用荷包縫合技術(shù)縫合創(chuàng)面成功率高，術(shù)后腹痛發(fā)生率低，住院時間短，無出血、穿孔發(fā)生。其原因可能是：(1)金屬夾只需騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面一側(cè)的黏膜，可控性好；(2)金屬夾之間距離5 mm以上，減少了金屬夾醫(yī)療耗材的使用量；(3)尼龍繩收緊金屬夾后周圍的黏膜聚集緊密使得創(chuàng)面密閉，不留空隙，降低了創(chuàng)面的張力，阻止了胃腸內(nèi)容物、消化液對創(chuàng)面的刺激及漏入腹腔，降低了出血、穿孔及感染等并發(fā)癥發(fā)生概率；(4)尼龍繩對金屬夾整體捆綁約束、擠壓，避免了單個金屬夾的早期脫落而導(dǎo)致的出血、穿孔。采用荷包縫合技術(shù)時應(yīng)注意：(1)根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適尺寸的尼龍環(huán)。(2)金屬夾對稱性夾閉創(chuàng)面兩側(cè)黏膜時，由遠端到近端，金屬夾分布均勻，間距合適(>5 mm)。(3)預(yù)收緊荷包縫合過程中始終保持金屬夾處于直立狀態(tài)，塑料外鞘管預(yù)收緊后使用圈套器將所有金屬夾套住并收緊，避免荷包縫合時因尼龍繩環(huán)松弛時導(dǎo)致金屬夾回彈卡在荷包內(nèi)或外翻至腔道外，可更好閉合創(chuàng)面。(4)尼龍繩環(huán)安裝至推送器使用膠布固定手柄，可防止手柄滑動導(dǎo)致尼龍繩環(huán)從推送器脫落，增加操作難度及時間。(5)荷包縫合時，塑料外鞘管回退及推送器收緊荷包時需同步協(xié)調(diào)，防止因塑料外鞘管回退過慢而推送器收緊荷包過快導(dǎo)致塑料打折推送器無法收緊荷包。(6)控制金屬夾數(shù)量(7個以內(nèi))、金屬夾騎跨尼龍繩夾住黏膜的位置(創(chuàng)面邊緣、邊緣以外正常黏膜)、夾住黏膜后金屬夾的狀態(tài)(直立、倒伏、與黏膜成角大小)，均不能降低金屬夾倒伏或卡在荷包內(nèi)的風(fēng)險。金屬夾數(shù)量的增加與金屬夾倒伏或卡在荷包內(nèi)呈一定的正相關(guān)，金屬夾數(shù)量少時雖可減少倒伏或卡在荷包內(nèi)風(fēng)險，但縫合后殘留創(chuàng)面間隙會增大、增多，需額外使用金屬夾夾閉未閉合的間隙。荷包縫合技術(shù)僅僅使用了金屬夾與尼龍繩，未使用其他額外醫(yī)療耗材，與價格昂貴的OTSC縫合器械比較，具有性價比高的優(yōu)勢[13-14],其在醫(yī)源性穿孔中是安全、有效的[15]。

綜上所述，對于早期消化道腫瘤患者采用金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)閉合ESD術(shù)后創(chuàng)面，具有操作成功率高、耗材費用低、創(chuàng)面縫合牢固、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。