丁惠明，戴新華

(忠縣人民醫(yī)院腎臟內分泌科，重慶 404300)

終末期腎病(ESRD)是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末期時的一種常見疾病，其概念與尿毒癥類似。血液透析作為ESRD眾多的輔助治療方法中的一種，有較好的臨床應用效果。Kano模型是一種對顧客服務需求進行屬性分類的技術，國外有研究顯示，將Kano模型應用于ESRD中可有效滿足患者需求，并可預防相關并發(fā)癥，其在血液透析治療中同樣如此[1]。但Kano模型概念及屬性在國內ESRD臨床護理領域中的應用研究較少見[2]。Kano模型在一定程度上有利于提升血液透析患者護理滿意度及護理質量，緩解患者各種負性情緒。本研究探討了基于Kano模型的護理干預對血液透析患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 以便利抽樣方式選取2018年1月至2019年12月本院收治的行血液透析的ESRD患者197例作為研究對象，根據(jù)收治時間分成對照組(99例)和觀察組(98例)，其中2018年1月至2019年6月為對照組，2019年7-12月為觀察組。納入標準：(1)年齡大于或等于18歲，且均為ESRD；(2)有規(guī)律的血液透析(2～3次/周，每次4 h)時間大于90 d；(3)意識清楚、行為正常且能正確理解血液透析相關問卷內容，交流、溝通無障礙；(4)自愿參與本研究。排除標準：(1)心、腦、肝、腎、胃等重要器官障礙、精神病及智力、認知與行為障礙；(2)合并各種嚴重并發(fā)癥、急性感染性疾病。剔除標準：(1)年齡、性別等常規(guī)調查資料缺失或不完善；(2)研究期間主動或被動退出本研究；(3)血液透析期間停止血液透析、轉院、主動放棄治療及死亡或轉為腎移植。上述納入、排除及剔除指標均按《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》和《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》相關規(guī)定擬定與執(zhí)行[3-4]。所有受試者均簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的醫(yī)學研究倫理原則。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n)

1.2方法

1.2.1對照組 對照組采用常規(guī)護理模式，患者入組后由責任護士進行常規(guī)健康宣教、倫理學闡述，并在此基礎上組建組內微信群以便交流、溝通等。(1)透析前：對患者體重、血壓等常規(guī)指標進行測量、記錄與整理，待醫(yī)生計算超濾量后待透析。在等待透析過程中，責任護士先安裝好全部透析管路并核實準確無誤后待透析機自檢，備好各種穿刺包(穿刺針)及中心靜脈導管，科學、合理處置透析開始時間。(2)透析中：對患者血壓、心率、靜脈壓、超濾量等進行準確記錄；動態(tài)觀察患者在透析過程中具體反應和做好動態(tài)應急準備，對可能存在或出現(xiàn)的透析不良反應進行處置或向主治醫(yī)生報告；動態(tài)觀察和檢測透析中的體外循環(huán)系統(tǒng)的通暢性。(3)透析后：準確記錄透析機關閉時間、透析結束時間、超濾量及各項實驗指標；用生理鹽水進行密閉式回血處理。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上實施基于Kano模型的護理模式。(1)必備需求護理：每天結合患者具體病情實施護理干預，責任護士向每位患者發(fā)放彈力球并指導和囑咐其鍛煉直至穿刺活動開始，穿刺前向患者講述相關注意事項，如不可觸碰已消毒皮膚、避免咳嗽等。確?；颊叱Ｒ?guī)指標(血壓、心率等)處于平穩(wěn)狀態(tài)情況下適當開展臥位體操鍛煉，手臂鍛煉首先從非透析側開始，由指、腕、肘、肩逐漸推進，適當進行抬腿蹬足運動，可結合患者需求進行中醫(yī)穴位按摩，如氣海、中脘、百會、鳳池、鳳府等，運動頻率為4次/節(jié)，8拍/次，總時間控制在15 min左右。軀體鍛煉過程中出現(xiàn)不良癥狀或現(xiàn)象時必須及時停止。制定以防護為主的緊急并發(fā)癥與遠期并發(fā)癥護理措施，每次透析前均在責任護士或主治醫(yī)生的指導下記錄各項臨床指標，預防肌肉抽搐。對于體重過高者適當調整飲食結構，對于高血壓、低血壓等緊急并發(fā)癥患者而言，必須糾正其不良習慣，如杜絕透析治療時攝入食物，督促和囑咐其配備相關調壓藥物。對于遠期并發(fā)癥則以健康教育為主，向其講述相關的注意事項與預防措施。(2)魅力需求護理：進行正念冥想訓練，指導患者上半身呈一條直線后閉上眼，逐漸調整呼吸，讓意念集中到呼吸，深呼吸到腹部，再呼出，重復數(shù)次，訓練患者將注意力轉移至自己腳、小腿、手腕、腹部、背部、胸、脖子、頭部等，系列動作完成后深深輕呼氣后再突吐出，最后睜開雙眼。(3)期望需求護理：按照《實用血液凈化技術及護理》[5]中的相關標準和結合本院血液透析情況制定相關小冊子，以便患者記錄血液透析期間每天的各項臨床指標，如血壓、心率、體重、飲食等。針對上述指標具體情況制定日常生活干預措施和改善不良生活習慣，提升血液透析患者生活質量。

1.2.3觀察指標 (1)采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價患者焦慮、抑郁情況，其中輕度焦慮為50～<59分，中度焦慮為59～69分，重度焦慮為>69分；輕度抑郁為53～<63分，中度抑郁為63～<72分，重度抑郁為>73分。(2)采用中文版健康調查簡易量表(SF-36)評定患者生活質量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職能及精神健康7個維度。每個維度總分100分，得分越高表示生活質量越好。

2 結 果

2.12組干預前后SAS、SDS評分比較 2組干預前SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組干預后SAS、SDS評分均優(yōu)于干預前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后SAS、SDS評分比較分)

2.22組干預前后SF-36量表各維度評分比較 2組干預前SF-36量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組干預后SF-36量表各維度評分與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組干預后SF-36量表各維度評分優(yōu)于干預前，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后SF-36量表各維度評分比較分)

3 討 論

本研究結果顯示，2組干預后SAS、SDS評分均優(yōu)于干預前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示基于Kano模型的護理模式能有效抑制血液透析患者負性情緒。焦慮和抑郁在包括ESRD在內的急性、慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸過程中多處于共存狀態(tài)，對患者發(fā)病率、死亡率的預測及生活質量的評估均有重要參考價值。有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者焦慮、抑郁發(fā)生率分別為71.20%、72.40%[6]。某些血液透析患者透析后焦慮、抑郁發(fā)生率較透析前可能更高，其可能與抑郁癥相關，因為行血液透析的ESRD患者臨床癥狀多與抑郁癥重疊。焦慮、抑郁等負性情緒的出現(xiàn)會導致患者生活質量降低、心血管疾病發(fā)生率遞增及病死率加大等。

本研究結果顯示，對照組干預后SF-36量表各維度評分與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組干預后SF-36量表各維度評分優(yōu)于干預前，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示對于行血液透析的ESRD患者，基于Kano模型的護理模式可改善其生活質量。2組干預前生理職能評分最低，社會功能評分最高，而SF-36總評分局處于相對偏低狀態(tài)。其原因可能是：(1)患者在維持透析期間常常面臨很大的社會、生理及心理壓力，如性功能改變、經濟壓力大等，最終導致其生活質量下降。有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者生活質量與一般人群及腎移植者相比顯著偏低[7]。(2)生活質量降低通常會導致血液透析患者住院率和病死率增加。因此，采用科學、合理的方式對血液透析患者的生活質量進行評估，可改善其臨床結局。

基于Kano模型的護理模式能有效改善血液透析患者的生活質量，其原因是：(1)基于Kano模型的護理模式所涉及的內容更廣泛，除常規(guī)護理干預外，還包括對各種誤區(qū)的總結與改進，如運動誤區(qū)、用藥誤區(qū)等行為和意識方面，極大限度地轉變了患者認知態(tài)度，增加了患者知識儲備量，在一定程度上可減輕患者心理及生活壓力。(2)基于Kano模型的各項護理活動更具有針對性，可有效降低血液透析患者透析期間的抵觸情緒。(3)基于Kano模型的護理模式在監(jiān)督患者軀體功能鍛煉、干預其家屬主要照顧者的同時，通過對患者自我管理習慣的培養(yǎng)和對不良透析習慣的糾正等，間接影響患者臨床結局向好的方向轉變，最終提升患者整體生活質量。毛亞男[8]研究顯示，在重要表現(xiàn)程度分析法分析的基礎上有效實施基于Kano模型的護理模式后，試驗組焦慮、抑郁評分均顯著降低，生活質量顯著提升，與徐娟娟等[9]研究結果一致。

綜上所述，基于Kano模型的護理模式能有效緩解血液透析患者焦慮、抑郁情緒，并提高其生活質量。