時(shí)利霞，武 紅，劉茂榮

(新泰市人民醫(yī)院：1.產(chǎn)科；2.營養(yǎng)科，山東 泰安 271200)

妊娠期糖尿病(GDM)是一種糖代謝于妊娠期初次發(fā)生異常的疾病[1]，是妊娠期常見的并發(fā)癥。在我國，GDM發(fā)生率達(dá)17.4%[2]。受診斷標(biāo)準(zhǔn)的放寬、高齡孕婦的增多、生活方式改變等多因素影響，GDM發(fā)生率逐年上升。血糖控制不良，可引起諸多母兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此，有效的管理方案有利于患者控制血糖，可改善妊娠結(jié)局。本院開展GDM一日門診，讓患者接受健康教育與管理，可改善其妊娠結(jié)局?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年10月本院就診的200例GDM患者，其中初產(chǎn)婦80例，經(jīng)產(chǎn)婦120例。介紹常規(guī)門診和一日門診模式后,根據(jù)患者意愿分為對照組和觀察組，各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～34歲；(2)孕周24～28周，單胎頭位；(3)符合國際2010年GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前確診的糖尿病；(2)有甲狀腺疾病、凝血功能障礙、高血壓等家族遺傳傾向病史；(3)有精神障礙或表達(dá)障礙；(4)有自身免疫疾病或感染性疾??；(5)不能運(yùn)動(dòng)；(6)輔助生殖。對照組平均年齡(25.8±3.1)歲，孕周(27.5±2.2)周；觀察組平均年齡(25.7±3.3)歲，孕周(27.4±2.1)周?；颊呔橥?。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組采用傳統(tǒng)管理模式：臨床醫(yī)生于產(chǎn)科門診給予基本的健康教育，如飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面的指導(dǎo)，常規(guī)監(jiān)測血糖。觀察組采用GDM一日門診管理模式：每次組織患者15～20例，每2周1次。營養(yǎng)師根據(jù)患者孕前標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)(BMI)制訂標(biāo)準(zhǔn)食譜(1 800 kcal),算出每天所需熱卡量，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)食物交換份的具體算法，引領(lǐng)患者(7:30～17:30)在院就診，接受正餐與加餐各3次(睡前餐可帶回)，體驗(yàn)有固定膳食能量的標(biāo)準(zhǔn)餐。醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)陪護(hù)，進(jìn)行健康教育授課，指導(dǎo)患者就餐，指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式等。檢測3餐餐前30 min及餐后2 h血糖(2hPG)。學(xué)習(xí)結(jié)束，填寫反饋表。孕產(chǎn)婦居家開展自我管理，每周固定1 d測7次微量血糖，詳細(xì)記錄每天食用食物的種類及數(shù)量。定期產(chǎn)檢。根據(jù)血糖情況再次調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，必要時(shí)給予胰島素。2組均持續(xù)4周。血糖控制目標(biāo)以孕產(chǎn)婦沒有饑餓、心慌感為準(zhǔn),測定手指末梢血糖。空腹血糖及餐前30 min血糖3.3～5.3 mol/L，2hPG及夜間血糖4.4～6.7 mmol/L。如有1項(xiàng)異常，則為血糖控制不良。

1.2.2觀察指標(biāo) 干預(yù)4周后，隨訪至患者終止妊娠，監(jiān)測2組孕產(chǎn)婦孕前BMI及孕期增重、空腹血糖、2hPG及胰島素使用情況，比較2組孕產(chǎn)婦及其圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、羊水過多、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、新生兒低血糖發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組BMI、孕期增重比較 2組孕前BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而孕期增重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組BMI、孕期增重比較

2.22組血糖水平及胰島素使用情況比較 觀察組空腹血糖、2hPG水平及胰島素使用率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血糖水平及胰島素使用情況比較

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組妊娠期高血壓疾病、羊水過多、巨大兒、NRDS、新生兒低血糖發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

GDM是一種產(chǎn)科常見病，常發(fā)生于妊娠中晚期，這與孕產(chǎn)婦自身拮抗胰島素樣物質(zhì)增多，如腫瘤壞死因子、瘦素、胎盤生乳素及雌孕激素等，以及對胰島素的靈敏度隨孕周增加而降低有關(guān)。GDM臨床表現(xiàn)隱匿，如不能得到及時(shí)有效的治療,可引起胎兒畸形、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、巨大兒等并發(fā)癥,對母嬰造成威脅[3-6]。由此可見，早期診斷GDM并實(shí)施積極治療，有重要的臨床意義。

GDM患者體內(nèi)胰島素增加，會(huì)干擾脂質(zhì)代謝，造成血管損傷、血管舒縮因子失衡，從而導(dǎo)致微血管病變、內(nèi)皮細(xì)胞層通透性改變，引起如妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破等。孕產(chǎn)婦高血糖通過臍帶傳輸給胎兒，刺激胰腺組織增生，使胰島素增多，增加胎兒蛋白質(zhì)與脂肪的合成，造成胎兒偏胖成為巨大兒。高胰島素血癥拮抗糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與釋放，導(dǎo)致NRDS。胎兒體內(nèi)的高胰島素易引起出生后的低血糖。本研究結(jié)果顯示，觀察組妊娠期高血壓疾病、羊水過多、巨大兒、NRDS、新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組。因此，早期診斷、規(guī)范治療可改善妊娠結(jié)局。

有研究認(rèn)為，高血糖是影響母嬰安全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。因此，處理GDM的主要原則為控制血糖，預(yù)防產(chǎn)科及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。有效的營養(yǎng)療法能提高胰島素活力，促進(jìn)血糖的利用，使血糖降低，保證孕產(chǎn)婦及胎兒營養(yǎng)需求，控制能量攝入，從而避免孕產(chǎn)婦體重增長過快[8]。針對GDM的營養(yǎng)治療，能有效控制血糖，改善妊娠結(jié)局[9]。因此，對GDM患者開展科學(xué)、合理、及時(shí)的營養(yǎng)治療，可保證足量的營養(yǎng)攝入，從而控制血糖[10]。單純的營養(yǎng)治療，部分患者難以有效堅(jiān)持。因此，尋求有效的疾病干預(yù)手段，改善患者血糖水平，是目前GDM干預(yù)方案的研究熱點(diǎn)。GDM一日門診是一種新的管理模式，對患者集中1 d進(jìn)行門診管理，面對面宣教，讓患者親身參與，給予針對性的飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，幫著患者領(lǐng)會(huì)GDM知識(shí)、加強(qiáng)自我管理，從而提高患者治療依從性[11]。該模式有助于患者解除顧慮，增強(qiáng)信心，優(yōu)化妊娠結(jié)局[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕期體重增長合理，血糖水平控制良好，胰島素使用率低，且母嬰并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對照組。提示GDM一日門診管理模式能夠有效保障母嬰健康。本研究中，對照組患者也接受健康指導(dǎo)及常規(guī)治療，由于缺乏針對性，因此血糖控制效果不良，而且母嬰并發(fā)癥發(fā)生率也較高。

綜上所述，GDM一日門診管理模式有利于控制孕產(chǎn)婦血糖水平，明顯降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。