鄧文潔 紀(jì)龍飛 劉國軍 黃曲云 李俏 農(nóng)小青 黃青秀 張莉芳

便秘是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，腦卒中急性期便秘的發(fā)生率約為45%[1-2]。便秘會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者腦血管再出血、消化道出血、尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)增加，延長患者住院時(shí)間、降低其生活質(zhì)量[3-6]。護(hù)理人員作為與患者接觸時(shí)間最長、頻率最高的醫(yī)務(wù)人員，依據(jù)循證證據(jù)進(jìn)行科學(xué)、有效的便秘早期預(yù)防干預(yù)，對(duì)便秘的防治有重要作用。本研究旨在遴選出腦卒中患者便秘護(hù)理干預(yù)的最佳證據(jù)并應(yīng)用，以科學(xué)的護(hù)理方法改善腦卒中患者便秘狀況，提升護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年5—7月醫(yī)院住院的77例腦卒中患者為研究對(duì)象，納入條件：符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議頒布的各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)腦組織受損,診斷為腦梗死或腦出血；年齡18歲以上；入院前3個(gè)月無便秘[7]；洼田飲水試驗(yàn)為1~2級(jí)[8]；意識(shí)清醒，簡易智力測(cè)試量表評(píng)分≥6分[9]。排除條件：管飼飲食者；存在心臟、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病或惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重抑郁情緒，符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；腹瀉者；下消化道器質(zhì)性病變所致腸道狹窄者。脫落條件：患者自愿退出；中途管飼飲食者；中途醫(yī)生下病危者；效應(yīng)指標(biāo)資料收集不完整者。

按照組間基線資料匹配的原則分為對(duì)照組與干預(yù)組。對(duì)照組43例，男 26例，女 17例；平均年齡60.63±10.90 歲；平均認(rèn)知功能評(píng)分 9.16±1.48 ；平均日常生活活動(dòng)能力評(píng)分70.44±33.37分；平均神經(jīng)功能評(píng)分9.90±1.93分。干預(yù)組34例，男 27例，女 7例；平均年齡 61.82±10.75 歲；平均認(rèn)知功能評(píng)分 9.53±1.27分；平均日常生活活動(dòng)能力評(píng)分71.91±31.14分；平均神經(jīng)功能評(píng)分9.79±2.12分。兩組上述基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍倬橥獗狙芯?，簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組運(yùn)用醫(yī)院常規(guī)便秘干預(yù)，包括醫(yī)護(hù)人員自發(fā)地用藥護(hù)理、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)等。干預(yù)組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加循證護(hù)理，運(yùn)用腦卒中患者便秘護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)，具體如下：

1.2.1 提出問題及文獻(xiàn)檢索 基于文獻(xiàn)回顧及臨床實(shí)踐確定問題為“如何有效改善腦卒中患者便秘狀況”。檢索文獻(xiàn)，中文檢索詞包括：“腦卒中”“中風(fēng)”“腦血管意外”“腦栓塞”“腦梗死”“腦出血”；“排便困難”“排便障礙”“便秘”。英文檢索詞包括：“Cerebral InfarctionStrokeCerebrovascular AccidentBrain Vascular Accident”“Cerebral hemorrhageDifficulty in defecatingDefecation disorderconstipation”。

1.2.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià) 納入研究對(duì)象為腦卒中便秘患者；涉及便秘的評(píng)估及護(hù)理干預(yù)；證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)，語種為英文和中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全的文獻(xiàn)，直接翻譯的國外指南。采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）[11]對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用AMSTAR 對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)類研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，專家共識(shí)類文章的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)專家意見和專家共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具（2016）進(jìn)行評(píng)價(jià)， 最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。

1.2.3 護(hù)理措施 研究人員經(jīng)檢索、篩選最終納入文獻(xiàn)14篇，包括指南5篇[13-17]、專家共識(shí)2篇[18-19]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇[20-26]。研究人員將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、歸納出適合腦卒中患者便秘護(hù)理干預(yù)的證據(jù)，并遵循FAME（Feasibility可行性、Appropriateness適宜性、Meaningfulness臨床意義、Effectiveness有效性）原則[12]，分析、討論推動(dòng)循證護(hù)理實(shí)踐在證據(jù)、潛在采納者、實(shí)踐環(huán)境三方面存在的障礙因素，并提出針對(duì)性的干預(yù)策略（表1），構(gòu)建腦卒中患者便秘護(hù)理干預(yù)方案。方案主要針對(duì)提供適宜的排便環(huán)境、指導(dǎo)患者定時(shí)排便，給予飲食干預(yù)、活動(dòng)與鍛煉、穴位按摩、腹部按摩、用藥護(hù)理，具體見圖1。干預(yù)內(nèi)容包括5個(gè)便秘管理視頻（排便無障礙環(huán)境、消化系統(tǒng)的解剖與生理、膳食纖維、益生菌、按摩通便）共27 min；1冊(cè)便秘管理指導(dǎo)手冊(cè)；其中按摩的穴位包括天樞、足三里、支溝、合谷、三陰交、中脘、神厥、水道、歸來、腸腧與胃腸道調(diào)理功能相關(guān)穴位，取穴按照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》；干預(yù)方式包括面對(duì)面指導(dǎo)、微信公眾號(hào)和平板電腦視頻干預(yù)。

圖1 腦卒中患者便秘干預(yù)方案

表1 干預(yù)方案應(yīng)用障礙因素及干預(yù)策略

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）便秘評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：在羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)[8]基礎(chǔ)上增加了使用緩瀉劑條目，評(píng)價(jià)研究對(duì)象7 d的排便情況，滿足以下條目①和/或條目②評(píng)定為便秘。①必須符合以下二項(xiàng)或二項(xiàng)以上：至少2 d的排便感到費(fèi)力，至少2 d的排便有不盡感，至少2 d的排便為堅(jiān)硬糞便，至少2 d的排便有肛門直腸阻塞感，至少2 d的排便需要他人幫助(如用手指幫助排便、盆底支持)，自發(fā)排便次數(shù)/天數(shù)<3/7；②使用緩瀉劑。為準(zhǔn)確了解研究對(duì)象是否存在以上排便費(fèi)力、自用緩瀉劑等情況，每天均記錄其排便情況（排便日志），其中包括排便的時(shí)間和時(shí)長和糞便性狀。后者參照Bristol 糞便性狀量表分類[27]，Ⅰ～Ⅲ型為便秘記1分，Ⅳ～Ⅴ型為正常記2分，Ⅵ～Ⅶ型為腹瀉記3分[28]。

（2）護(hù)理人員循證實(shí)踐體驗(yàn)：采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)參與此次循證實(shí)踐的5名護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談提綱為：①在循證實(shí)踐過程中，您的體驗(yàn)和感受是什么？ ②循證實(shí)踐對(duì)您的工作及個(gè)人成長有什么幫助？ ③為了更好地實(shí)施循證護(hù)理，您還希望得到哪方面的支持和幫助。采用Colaizzi 7步分析法[29]進(jìn)行資料分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者便秘及排便情況比較

循證護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組便秘發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，平均排便時(shí)長明顯短于對(duì)照組，大便性狀得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者便秘情況比較

2.2 受訪者一般資料及提煉主題

5名受訪者均為女性，平均年齡40.00±4.58歲，平均工齡17.00±5.43年，職稱為4名主管護(hù)師、1名護(hù)師，學(xué)歷為4名本科、1名專科。在循證護(hù)理實(shí)踐體驗(yàn)和感受方面提煉出：便秘干預(yù)相關(guān)知識(shí)水平增加、職業(yè)認(rèn)同感提升2個(gè)主題；在個(gè)人成長收獲方面提煉出：培養(yǎng)了循證護(hù)理思維、懂得獲取具有科研價(jià)值的文章2個(gè)主題；在循證護(hù)理實(shí)踐支持方面提煉出：渴望更多的專業(yè)培訓(xùn)機(jī)會(huì)、希望醫(yī)院為開展護(hù)理科研和證據(jù)應(yīng)用提供更多的資源和設(shè)備2個(gè)主題。

3 討論

3.1 腦卒中患者便秘護(hù)理干預(yù)方案的有效性

改善大便性狀 腦卒中后便秘需要及時(shí)調(diào)理和治療，且由于相關(guān)因素復(fù)雜，在護(hù)理前需評(píng)估每例患者的便秘史、認(rèn)知情況、活動(dòng)情況、飲食情況等，以及時(shí)進(jìn)行便秘預(yù)防和干預(yù)，干預(yù)不理想或無效時(shí)，再指導(dǎo)患者正確應(yīng)用藥物，以便及時(shí)解除便秘，避免用力排便或糞便淤積、嵌頓（滯留）而導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究方案借助便秘管理手冊(cè)及視頻，利用微信公眾號(hào)及平板電腦作為輔助工具從健康宣教、運(yùn)動(dòng)及飲食指導(dǎo)、穴位和腹部按摩等方面進(jìn)行綜合的護(hù)理干預(yù)，降低了腦卒中患者的便秘發(fā)生率、縮短了排便時(shí)長、改善了大便性狀，與相關(guān)研究結(jié)果一致[30-32]。

3.2 循證護(hù)理實(shí)踐可提高臨床護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感和循證護(hù)理實(shí)踐能力

循證護(hù)理實(shí)踐可改變護(hù)理人員按照習(xí)慣或憑借經(jīng)驗(yàn)從事護(hù)理實(shí)踐的方式，要求實(shí)踐者審慎、明確、明智地將科研證據(jù)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者需求，做出最佳臨床判斷[33]。通過訪談可知，循證護(hù)理實(shí)踐可以提升護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感，獲得實(shí)踐研究相關(guān)知識(shí)，一定程度上擴(kuò)展了其循證思維，利于其在后續(xù)工作中選擇科學(xué)的方法對(duì)現(xiàn)行干預(yù)流程進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，規(guī)范工作流程。但科研與實(shí)踐的差距是普遍存在的，資源不足、人才缺乏、證據(jù)信息獲取不準(zhǔn)確都是證據(jù)應(yīng)用的阻力。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分利用現(xiàn)有資源為護(hù)理人員循證實(shí)踐提供支持，對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行廣泛的科研及循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，注重培養(yǎng)具有循證能力的臨床護(hù)理人才，促進(jìn)科學(xué)的護(hù)理決策、有效的護(hù)理干預(yù)，推動(dòng)循證護(hù)理發(fā)展建設(shè)。

綜上所述，循證護(hù)理改善了腦卒中患者便秘及焦慮抑郁狀況。通過循證護(hù)理實(shí)踐，臨床護(hù)士對(duì)循證護(hù)理有了更深的認(rèn)識(shí)，為今后進(jìn)一步開展循證實(shí)踐提供了參考。