莫璀瑛 周燕 馬綺文 梁燕芳 童景蓮 蔡華清

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，臨床認(rèn)為，遺傳因素及環(huán)境影響為其常見(jiàn)致病原因，患者多以尿頻、多飲、多食與消瘦等“三多一少”癥狀為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道[3-6],圍術(shù)期并發(fā)癥如感染、切口延遲愈合、麻醉不良事件等的發(fā)生與患者高血糖密切相關(guān)。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)《非急診住院患者高血糖臨床實(shí)踐指南》[7]指出：胰島素泵治療應(yīng)該成為住院高血糖患者在血糖控制方面的首要方法。胰島素泵主要在內(nèi)分泌科應(yīng)用，由內(nèi)分泌科糖尿病專(zhuān)科護(hù)士或者胰島素泵師進(jìn)行管理。隨著內(nèi)分泌科和各種專(zhuān)科多學(xué)科協(xié)作的加強(qiáng)，其他專(zhuān)科也開(kāi)始廣泛應(yīng)用胰島素泵。由于患者在糖尿病管理相關(guān)知識(shí)方面相對(duì)缺乏，胰島素泵設(shè)備相關(guān)知識(shí)非內(nèi)分泌科的醫(yī)護(hù)也相對(duì)缺少（胰島素泵的管理經(jīng)驗(yàn)、使用經(jīng)驗(yàn)，胰島素泵的餐前大劑量注射的操作等相關(guān)知識(shí)），胰島素泵使用時(shí)往往產(chǎn)生系列的安全問(wèn)題。目前，我國(guó)還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表，測(cè)評(píng)工具對(duì)非內(nèi)分泌科護(hù)士使用胰島素泵工作造成一定阻礙。本研究旨在護(hù)理核心能力理論和知信行理論的基礎(chǔ)上，應(yīng)用Delphi法進(jìn)行非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表的編制 。

1 專(zhuān)家遴選

本研究遵循代表性、權(quán)威性兩大原則，進(jìn)行制定專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)：在臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等有超10年以上糖尿病相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)；專(zhuān)科及以上學(xué)歷；專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱取得副高（或以上），中級(jí)及以上胰島素泵師（不超3人）；在三級(jí)甲等醫(yī)院工作；有報(bào)道稱[8]，4~16名專(zhuān)家即可獲得滿意的單一、涉及面窄的研究問(wèn)題的咨詢結(jié)果；復(fù)雜、涉及面廣的研究問(wèn)題，則需15~50名專(zhuān)家。本研究項(xiàng)目單一、涉及面窄，研究范圍較小，根據(jù)上述的專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)，篩選出27名專(zhuān)家發(fā)送函詢邀請(qǐng)，最終有26名專(zhuān)家回復(fù)應(yīng)邀。26位受邀專(zhuān)家資料：專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱分別為正高級(jí)（5名）、副高級(jí)（19名）、主管護(hù)師（2名），其中1名專(zhuān)家來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)，其余25名專(zhuān)家來(lái)自護(hù)理領(lǐng)域，包括16名科護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)士長(zhǎng)），2名專(zhuān)家為護(hù)理組長(zhǎng)，3名專(zhuān)家為專(zhuān)科護(hù)士，4名專(zhuān)家為胰島素泵師；碩士研究生2名，本科23名，大專(zhuān)1名；年齡 36~59歲；工作年限 13~39年。

2 調(diào)查表編制方法

在護(hù)理核心能力理論和知信行理論的基礎(chǔ)上，對(duì)2017版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[9]及《中國(guó)胰島素泵治療護(hù)理管理規(guī)范》[6]展開(kāi)全面研究，參考糖尿病專(zhuān)科護(hù)士核心能力指標(biāo)體系構(gòu)建[10]中的內(nèi)容及條目設(shè)置、選擇，運(yùn)用小組討論以及文獻(xiàn)研究等方法形成非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表初稿，Delphi專(zhuān)家咨詢2輪后根據(jù)咨詢結(jié)果篩選指標(biāo)和評(píng)價(jià)，最終確定調(diào)查表的維度和條目。

2.1 問(wèn)卷理論基礎(chǔ)

《中國(guó)胰島素泵治療護(hù)理管理規(guī)范》[6]提到：胰島素泵治療極大地彌補(bǔ)了胰島素多次注射中存在的血糖控制問(wèn)題，可更好地實(shí)現(xiàn)糖尿病患者的血糖控制。在新的醫(yī)學(xué)模式和不斷注重醫(yī)療質(zhì)量的背景下，院內(nèi)胰島素泵的日常管理和維護(hù)以及胰島素泵在應(yīng)用過(guò)程中規(guī)范操作對(duì)于胰島素泵療法的最終效果起了很大的影響。所以治療期間加強(qiáng)護(hù)理管理，對(duì)患者血糖控制、提高護(hù)理效果有重要意義[11]。非內(nèi)分泌科護(hù)理人員只有了解胰島素泵相關(guān)知識(shí)、建立正確積極的信念和態(tài)度，才能主動(dòng)管理胰島素泵，提高該設(shè)備在非糖尿病區(qū)應(yīng)用過(guò)程中的安全性，保證胰島素泵對(duì)糖尿病患者的治療效果。

2.2 問(wèn)卷初稿的指標(biāo)體系

本研究以非內(nèi)分泌科護(hù)理人員認(rèn)知理論作為概念框架，旨在從知識(shí)、態(tài)度和行為3個(gè)方面出發(fā)，探尋不同環(huán)節(jié)對(duì)非內(nèi)分泌科護(hù)理人員胰島素泵知信行情況，確立了調(diào)查表初稿的3個(gè)維度、44個(gè)條目。具體包括：①知識(shí)方面，包括基礎(chǔ)知識(shí)、胰島素泵的操作規(guī)范和報(bào)警相關(guān)知識(shí)3個(gè)維度，共17條目，主要用以評(píng)估非內(nèi)分泌科護(hù)理人員對(duì)胰島素泵的知識(shí)掌握情況；②態(tài)度方面，共10個(gè)條目，分別從不同的方面評(píng)估非內(nèi)分泌科護(hù)理人員對(duì)進(jìn)行胰島素泵規(guī)范管理的態(tài)度；③行為方面，共10個(gè)條目，主要用以評(píng)估非內(nèi)分泌科護(hù)理人員對(duì)進(jìn)行胰島素泵規(guī)范管理行為的影響。

2.3 設(shè)計(jì)專(zhuān)家函詢問(wèn)卷

課題小組在調(diào)查表初稿的基礎(chǔ)上，進(jìn)行第1輪專(zhuān)家函咨詢問(wèn)卷。函詢問(wèn)卷主要有以下3部分，①包括課題簡(jiǎn)介、研究目的等在內(nèi)的問(wèn)卷說(shuō)明部分；②包括專(zhuān)家意見(jiàn)表（對(duì)問(wèn)卷各條目的意見(jiàn)）在內(nèi)的問(wèn)卷主體部分，請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)維度、條目的重要性和相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)專(zhuān)家修改意見(jiàn)或建議欄和增加的條目；③專(zhuān)家調(diào)查表：包括專(zhuān)家個(gè)人簡(jiǎn)歷，專(zhuān)家自評(píng)對(duì)咨詢內(nèi)容的了解程度、對(duì)條目判斷的主要依據(jù)及影響程度調(diào)查表。對(duì)第1輪函詢進(jìn)行整理、分析后依據(jù)結(jié)果進(jìn)行第2輪專(zhuān)家函詢問(wèn)卷，以對(duì)第1輪函詢結(jié)果的反饋為主要內(nèi)容，針對(duì)修改后的維度、條目請(qǐng)專(zhuān)家給出新的意見(jiàn)、建議。

2.4 專(zhuān)家咨詢方法

本研究均以微信的方式進(jìn)行發(fā)放與回收， 每輪咨詢時(shí)間為3~4周。咨詢時(shí)間結(jié)束前3 d還沒(méi)有回復(fù)的專(zhuān)家，給予微信提醒。調(diào)查表中每一指標(biāo)條目有以下幾項(xiàng)：備選指標(biāo)、指標(biāo)重要性程度、專(zhuān)家熟悉程度和判斷依據(jù)、專(zhuān)家的修改意見(jiàn)及影響程度[8]。課題小組成員在收回函詢卷后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析、討論函詢結(jié)果，滿足以下條件為標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均數(shù)>3.75、變異系數(shù)<0.25、滿分比>0.203，對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目進(jìn)行修改或增刪，整理完畢后以第二輪函詢問(wèn)卷形式發(fā)放給專(zhuān)家，第二輪咨詢，達(dá)到專(zhuān)家意見(jiàn)基本一致無(wú)大分歧即可停止再次函詢。

3 結(jié)果

3.1 第1輪函詢結(jié)果

根據(jù)第1輪專(zhuān)家評(píng)分結(jié)果及意見(jiàn)，課題小組經(jīng)討論后對(duì)調(diào)查表的各級(jí)指標(biāo)做出以下調(diào)整：知識(shí)方面，刪除“胰島素泵餐前大劑量設(shè)置限值范圍”；將“糖尿病患者控制血糖目標(biāo)”修改為“常見(jiàn)胰島素泵治療的1型、2型糖尿病、妊娠期糖尿病患者”；增加條目“淋浴時(shí)胰島素泵的處理”；增加條目“空腹檢查胰島素泵的處理”。態(tài)度方面將“掌握胰島素泵使用很重要 ”修改為“掌握胰島素泵的報(bào)警識(shí)別及餐前大劑量注射很重要 ”；將“每班做好使用胰島素泵患者交班很重要”修改為“每班做好使用胰島素泵患者的交班及檢查胰島素泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況很重要 ”；將“每天檢查胰島素泵”修改為“每班檢查胰島素泵”；增加條目“非內(nèi)分泌科護(hù)士每次進(jìn)行餐前大劑量注射后交代患者進(jìn)食時(shí)間很重要”。行為方面，刪除了15個(gè)不符合條件標(biāo)準(zhǔn)的條目，并以專(zhuān)家意見(jiàn)和課題小組討論結(jié)果為基礎(chǔ)，修改了8個(gè)條目的表達(dá)方式。

3.2 第2輪函詢結(jié)果

知識(shí)方面，3個(gè)維度均符合“2.4 Delphi 專(zhuān)家咨詢”中的篩選標(biāo)準(zhǔn)，給予保留。第2輪函詢，專(zhuān)家意見(jiàn)基本一致無(wú)大分歧，最后成形的非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵知信行調(diào)查表包含了3個(gè)維度、44個(gè)條目。在知識(shí)維度，篩查出“患者淋浴時(shí)胰島素泵的處理”這一條目比值最高，占96.15%；篩查出“胰島素泵使用的胰島素類(lèi)型”這一條目比值最低，只占57.69%。在態(tài)度維度，篩查出“每班做好使用胰島素泵患者的交班及檢查胰島素泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況很重要”這一條目比值最高，占92.31%；篩查出“知道3 d更換胰島素泵管道很重要”這一條目最低，占53.85%。在行為維度，篩查出“胰島素泵報(bào)警，您會(huì)及時(shí)識(shí)別并聯(lián)系內(nèi)分泌科護(hù)士嗎？”這一條目比值最高，占88.46%；篩查出“停胰島素泵后，您是否跟進(jìn)后續(xù)的降糖治療方案？”這一條目最低，占30.77%。形成了最終版的非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表。見(jiàn)表1。

續(xù)表

4 討論

4.1 函詢結(jié)果的可靠性分析

專(zhuān)家的選擇是德?tīng)柗品ǔ蓴〉年P(guān)鍵[12]，為給非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表的研制奠定良好基礎(chǔ)。本次選擇的27名專(zhuān)家來(lái)自廣東省12所三級(jí)甲等醫(yī)院，專(zhuān)家們?cè)谥委熂肮芾恚ㄒ葝u素泵）方面均有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究2輪函詢共回收專(zhuān)家有效問(wèn)卷53份（發(fā)放54份），回收率分別為96%（26/27）、100%（27/27），充分反映了專(zhuān)家對(duì)本研究的支持，確保研究結(jié)果可靠性。函詢內(nèi)容評(píng)價(jià)的可信性、權(quán)威性取決于選擇專(zhuān)家的權(quán)威程度，關(guān)勛強(qiáng)等[13]指出，可靠的咨詢結(jié)果需權(quán)威系數(shù)（Cr）≥0.70 ，專(zhuān)家權(quán)威程度越高取值越大，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)在本研究中2輪結(jié)果分別0.892、0.888，說(shuō)明本研究的專(zhuān)家權(quán)威性較高。用變異系數(shù)（Vj）、協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）表示專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度，其是評(píng)價(jià)Delphi 法的重要指標(biāo)之一。本研究中第1輪到第2輪Vj，均數(shù)從0.13降至0.11，由此可以看出專(zhuān)家分歧在縮小，意見(jiàn)基本統(tǒng)一。Kendall’sW經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本研究專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好，函詢結(jié)果可信可靠。

4.2 非內(nèi)分泌科實(shí)施胰島素泵治療知信行調(diào)查表的內(nèi)容

兩輪函詢結(jié)果分析顯示，知識(shí)方面，胰島素泵的給藥方式、植入的部位、安裝胰島素泵后觀察重點(diǎn)、攜帶胰島素泵外出檢查的注意事項(xiàng)、患者淋浴時(shí)胰島素泵的處理這些條目的評(píng)分均數(shù)、滿分比達(dá)標(biāo)率均極高，可見(jiàn)專(zhuān)家對(duì)胰島素泵安裝后護(hù)理的重視，這也與有研究提到胰島素泵設(shè)備相關(guān)知識(shí)在非內(nèi)分泌科的醫(yī)護(hù)人員群體內(nèi)非常缺少，如該種設(shè)備的管理經(jīng)驗(yàn)、使用經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)不熟悉操作胰島素泵、不了解相關(guān)知識(shí)，因此使用該設(shè)備時(shí)極可能出現(xiàn)安全問(wèn)題，如：設(shè)備出現(xiàn)餐前大劑量執(zhí)行錯(cuò)誤、胰島素泵報(bào)警未能盡快解決、基礎(chǔ)率設(shè)置出現(xiàn)錯(cuò)誤以及交接班的內(nèi)容不清晰等[14]內(nèi)容相一致。在第1輪函詢中，在知識(shí)維度，多名專(zhuān)家對(duì)“胰島素泵治療的2型糖尿病血糖控制目標(biāo)”條目提出此條目過(guò)于局限，針對(duì)專(zhuān)家提出意見(jiàn)課題小組展開(kāi)分析討論，修改為“常見(jiàn)胰島素泵治療的1型、2型糖尿病、妊娠期糖尿病患者血糖控制目標(biāo)”。在態(tài)度維度，有專(zhuān)家對(duì)條目“掌握胰島素泵使用很重要”提出質(zhì)疑，非內(nèi)分泌科護(hù)士在使用胰島素泵時(shí)，只需要掌握基本的會(huì)查看報(bào)警、輸注大劑量的功能，故將條目修改為“胰島素泵的報(bào)警識(shí)別及餐前大劑量注射很重要”。多名專(zhuān)家提出胰島素泵管路的檢查需要每天檢查2~3次，故將每天檢查胰島素泵運(yùn)轉(zhuǎn)及管道情況修改為“每班”。進(jìn)行專(zhuān)家函詢兩輪后，重要性評(píng)分、滿分比達(dá)標(biāo)率較高的指標(biāo)說(shuō)明得到了專(zhuān)家的肯定、認(rèn)可，最終得出了3個(gè)維度、44個(gè)條目的非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表。

4.3 研究的不足和展望

本研究的概念框架依據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)教育與管理學(xué)組組織編寫(xiě)的《中國(guó)胰島素泵治療護(hù)理管理規(guī)范》理論，應(yīng)用Delphi法研制了包含3個(gè)維度、44個(gè)條目的非內(nèi)分泌科胰島素泵知信行調(diào)查表，該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較高的權(quán)威性和科學(xué)性。為非內(nèi)分泌科護(hù)理人員管理胰島素泵知信行水平提供較科學(xué)的研究工具，有利于非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素泵管理能力整體提升。未來(lái)將繼續(xù)收集信息，進(jìn)行實(shí)證研究，對(duì)于指標(biāo)體系進(jìn)行深入的修改和完善，進(jìn)一步研發(fā)評(píng)價(jià)該調(diào)查表并進(jìn)行信效度的檢驗(yàn)，使調(diào)查表更加客觀和量化。