孫月， 錢湘云， 施岑娟， 姜麗麗

我國高達(dá)80%的患者住院需接受靜脈輸液治療，且治療時(shí)間常常持續(xù)到出院[1]。慢性肝病患者往往病程至少持續(xù)在6個(gè)月以上，肝組織反復(fù)炎癥反應(yīng)使肝病遷延不愈，需輸液治療，而長期輸液治療的慢性肝病患者靜脈條件往往較差，更需加強(qiáng)血管保護(hù)。留置針操作簡便，能減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)血管，便于臨床給藥、應(yīng)急搶救，減輕護(hù)理人員靜脈穿刺的工作量及壓力[2]。前饋控制又稱為預(yù)先控制，是指在管理工作之前，對管理活動所產(chǎn)生的后果進(jìn)行預(yù)測并采取預(yù)防措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前得以避免的一種質(zhì)量控制方法[3]。本研究將前饋控制理論應(yīng)用到慢性肝病患者外周靜脈留置中，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院2019年7月1日至12月31日在肝病科外周靜脈留置針輸液治療的慢性肝病患者331例為研究對象。其中：2019年7月1日至9月30日共165例患者為對照組，采用傳統(tǒng)外周靜脈維護(hù)方法進(jìn)行護(hù)理；2019年10月1日至12月31日共166例患者為試驗(yàn)組，采用前饋控制理念行外周靜脈維護(hù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性肝病患者；②18歲≤年齡≤65歲；③靜脈輸液使用留置針者；④意識清楚；⑤愿意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一次性鋼針輸液者；②穿刺部位有損傷或感染者。對照組中男性98例，女性67例，平均年齡(49.22±13.97)歲；脂肪肝14例(8.48%)，慢性肝炎71例(43.03%)，肝硬化78例(47.27%)，肝衰竭2例(1.21%)。試驗(yàn)組中男性113例，女性53例，平均年齡(50.86±13.38)歲；脂肪肝18例(10.84%)，慢性肝炎44例(26.51%)，肝硬化102例(61.45%)，肝衰竭2 例(1.20%)。比較兩組患者年齡、性別、疾病譜，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對兩組患者進(jìn)行操作的護(hù)士均為依據(jù)《護(hù)士條例》獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的注冊護(hù)士。留置針均使用由美國BD公司生產(chǎn)的BD Intima-Ⅱ密閉式靜脈留置針，規(guī)格型號為24G×0.75IN；一次性使用醫(yī)用透明貼膜為美國3M公司生產(chǎn)，型號為1624W。置管后均用靜脈留置針觀察單記錄情況。對照組采用常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組采用前饋控制理論。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，包括合理選擇外周靜脈留置部位，按外周靜脈留置規(guī)范要求進(jìn)行靜脈穿刺并做好固定，向患者講解外周靜脈維護(hù)基本方法，規(guī)范實(shí)施開管/封管，每班認(rèn)真查看穿刺處局部情況并做好三班交接等。

1.2.2 試驗(yàn)組 ①建立前饋控制小組，包括護(hù)士長1名，護(hù)理部靜療網(wǎng)絡(luò)小組成員1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名，明確小組成員職責(zé)及具體分工，建立前饋控制小組工作流程及外周留置針輸液質(zhì)量安全管理制度。②組織培訓(xùn)，共同學(xué)習(xí)外周靜脈留置規(guī)范流程、《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》及專家共識、前饋控制相關(guān)理論，使全體護(hù)士知曉本次干預(yù)的具體要求，正確執(zhí)行操作規(guī)程。③定期召開前饋控制小組工作會議，查找前期外周靜脈留置中存在的問題，針對高頻問題擬定應(yīng)對措施，作為質(zhì)量控制中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)控管理。④干預(yù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化：將干預(yù)具體內(nèi)容及方法、各種評價(jià)指標(biāo)、外周靜脈留置工作標(biāo)準(zhǔn)、考核細(xì)則、靜脈輸液常用特殊藥物列表等制成口袋書，人手1冊。⑤建立外周靜脈留置前饋控制活動情況登記表：a.患者基本資料，包括姓名、年齡、主要診斷、穿刺部位、血管名稱、血管條件；b.外周靜脈留置日期、一針見血情況、管道固定情況、患者對管路維護(hù)知識點(diǎn)掌握情況、每日晨交接查看穿刺處局部情況等，特殊情況者用紅色“☆”做標(biāo)識；c.效果評價(jià)：拔管后即刻進(jìn)行，內(nèi)容包括拔管日期、拔管原因、靜脈情況、首次留置時(shí)間、患者對本次靜脈留置的滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

①外周靜脈留置一針見血率、首次留置時(shí)間(>96 h)；②留置針輸液常見并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、液體滲出等；③患者對外周靜脈留置的滿意度。以衛(wèi)健委第三方滿意調(diào)查要求進(jìn)行評價(jià)，分別為非常滿意、比較滿意、一般和不滿意?？倽M意度=(非常滿意+比較滿意+一般)例數(shù)/總例數(shù)/×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者一針見血率、首次留置時(shí)間及并發(fā)癥情況比較

試驗(yàn)組一針見血率及首次留置時(shí)間顯著高于對照組，試驗(yàn)組在使用留置針后出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、液體滲出等方面均少于對照組，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一針見血率、首次留置時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2 患者滿意度比較

試驗(yàn)組患者滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

傳統(tǒng)的臨床療效探討多以事件發(fā)生后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，然后推廣至相同病例，這樣對于疾患問題的解決具有較強(qiáng)的針對性。前饋控制將風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避在前，能有效降低損失，提高安全管理質(zhì)量[4]。 相比于同期反饋與反饋控制，它的主動性更強(qiáng)，積極性更高，具有良好的實(shí)用價(jià)值[5]。靜脈留置針作為頭皮鋼針的替代品，具有減輕反復(fù)穿刺造成的血管損傷的優(yōu)點(diǎn)[6]。有研究認(rèn)為前饋控制對降低靜脈炎及靜脈留置針堵管率有效果[7-8]。干預(yù)期間，對每一位需靜脈輸液治療的新入院患者切實(shí)做好外周靜脈、輸液用具及穿刺護(hù)士的選擇性評估。嚴(yán)格按2019版《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識》要求做好血管維護(hù)[9-10]，根據(jù)每日評估情況，在穿刺結(jié)束后、敷貼固定前于穿刺點(diǎn)周圍涂抹多磺酸黏多糖乳膏或貼水膠體敷料，以減輕可能出現(xiàn)的靜脈炎性反應(yīng)。穿刺完成后及時(shí)落實(shí)留置管路維護(hù)知識教育，定期評估患者實(shí)際掌握的程度以及落實(shí)情況，對患者掌握不正確的細(xì)節(jié)進(jìn)行糾正，進(jìn)入下一個(gè)評估環(huán)節(jié)。高度重視操作中手衛(wèi)生的規(guī)范落實(shí)，除了按操作常規(guī)要求在操作前后必須進(jìn)行手衛(wèi)生外，在打開留置針外包裝盒、準(zhǔn)備從包裝盒內(nèi)取出留置針之前再次進(jìn)行手衛(wèi)生，不僅使取針之前護(hù)士手部的污染程度進(jìn)一步降低，也減少了留置針被污染的概率，降低靜脈炎的發(fā)生。沖管是導(dǎo)管護(hù)理中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，合適的沖管液的選擇對導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞是最有效的干預(yù)措施[11]。為兼顧提高封管效率以及節(jié)省患者費(fèi)用的目的，在開管時(shí)使用不含防腐劑的生理鹽水，封管時(shí)使用5 ml預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器[12]。采用脈沖式?jīng)_管方式進(jìn)行封管，確保在非輸液期間管道內(nèi)保持正壓，避免發(fā)生堵管。前饋控制小組對全體護(hù)士強(qiáng)化相關(guān)理論知識學(xué)習(xí)及沖封管操作培訓(xùn)，并現(xiàn)場隨機(jī)考核護(hù)士沖封管操作，考核3次均合格者方為合格，并將日常督查的實(shí)際情況納入護(hù)士績效考核中，有效提高護(hù)士操作的規(guī)范性。同時(shí)，把握留置針拔除時(shí)機(jī)，不再將72～96 h作為推薦拔管參照時(shí)間，而是將靜脈炎評分標(biāo)準(zhǔn)及藥液滲出評分標(biāo)準(zhǔn)[13]作為評估拔管時(shí)機(jī)的主要內(nèi)容，凡評估為≥1級者均予拔管。本次研究中試驗(yàn)組采用淺靜脈血管評級法評估患者血管條件，評為2級及以上者為難度系數(shù)較高者，其穿刺任務(wù)一律由前饋控制小組成員完成，試驗(yàn)組一針見血率達(dá)94.58%，留置時(shí)間明顯長于對照組(P<0.05)，護(hù)理人員同質(zhì)化的規(guī)范性操作讓患者有較強(qiáng)烈的獲益感，對護(hù)理人員信任度和配合度提高，從而提高患者的血管維護(hù)依從性。干預(yù)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者一針見血率、首次留置時(shí)間、穿刺滿意度均優(yōu)于對照組，導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、液體滲出等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。

綜上所述，前饋控制可有效提高外周靜脈留置一針見血率，延長留置時(shí)間，提高患者穿刺滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。