周丹， 郭思思， 譚勤， 何璐

護(hù)理實(shí)習(xí)教育是護(hù)理教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)護(hù)生實(shí)踐能力、幫助護(hù)生順利實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)化、適應(yīng)臨床的關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，往往由教師向?qū)W生單向傳授知識(shí)，較少從學(xué)生身上獲得反饋，學(xué)生更傾向于照搬教師課堂上傳授的經(jīng)驗(yàn)，死記硬背，機(jī)械模仿，這種模式嚴(yán)重制約了學(xué)生的思維，不利于臨床綜合能力的培養(yǎng)[2]。2018年，中國教育部提出了“淘汰水課”、“打造金課”，切實(shí)提高課堂質(zhì)量的要求，“金課”要求提升大學(xué)生的學(xué)業(yè)挑戰(zhàn)度，合理增加課程難度，拓展課程深度，使其具有“兩性一度”的特征，即“高階性”、“創(chuàng)新性”、“挑戰(zhàn)度”，并提出了基于小規(guī)模限制性在線課程(small private online course，SPOC)，打造線上線下混合式金課的建議[3]。SPOC是一種將在線學(xué)習(xí)與面授相結(jié)合、將網(wǎng)絡(luò)課程與實(shí)體課程結(jié)合、利用優(yōu)質(zhì)在線資源改進(jìn)的課堂教育，是融合了翻轉(zhuǎn)課堂與實(shí)體課程的新型教學(xué)模式[4]，與普通線上授課形式相比，SPOC強(qiáng)調(diào)“small”，即小規(guī)模教學(xué)，授課群體小，教學(xué)更有針對性，強(qiáng)調(diào)“private”，即授課對象是特定的，而不是針對大眾人群。目前，部分學(xué)者將SPOC模式用于護(hù)理本科生在校教育并取得了顯著成效[2,5]，但將其運(yùn)用于護(hù)生臨床教學(xué)的案例甚少，僅有學(xué)者白東梅[6]將其用于肛腸科的護(hù)理教學(xué)中，并證實(shí)了該模式能提高護(hù)生對肛腸護(hù)理理論和技能的掌握度。德陽市人民醫(yī)院胃腸外科為探索臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生“金課”模式，切實(shí)提高臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理人才，以胃腸外科常見疾病直腸癌為主題，在胃腸外科實(shí)習(xí)護(hù)生中利用SPOC進(jìn)行帶教并取得較好效果，現(xiàn)將研究成果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2019年12月進(jìn)入德陽市人民醫(yī)院胃腸外科參加臨床實(shí)踐的護(hù)理學(xué)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在校期間已完成基礎(chǔ)護(hù)理和外科護(hù)理學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)并考核合格(≥60分)；排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出實(shí)習(xí)者；中途變更組別者；不配合完成調(diào)查問卷者。根據(jù)護(hù)生入科實(shí)習(xí)時(shí)間分組，單月份(1，3，5，7，9，11)實(shí)習(xí)者入對照組，雙月份(2，4，6，8，10，12)實(shí)習(xí)者入試驗(yàn)組，由于每組實(shí)習(xí)時(shí)間為1個(gè)月，在入科、出科時(shí)間上無重疊，從而避免了兩組學(xué)生學(xué)習(xí)方法的相互影響。對照組共42人，其中男1人,女41人；年齡17～24歲,平均(20.59±1.73)歲；中專8人，大專22人,本科12人。試驗(yàn)組共43人，其中男2人,女41人；年齡17～23歲,平均(20.55±1.74)歲；中專9人，大專24人,本科10人。兩組實(shí)習(xí)護(hù)生在年齡、性別、學(xué)歷等一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 教學(xué)方法

直腸癌是胃腸外科的?？萍膊。蹦c癌術(shù)后造口的護(hù)理也是實(shí)習(xí)生在我科需要掌握的知識(shí)。經(jīng)教學(xué)小組討論，選取了直腸癌及其術(shù)后造口護(hù)理為主題，探索基于SPOC的“金課”體系。具體方法如下：

對照組按照傳統(tǒng)授課模式進(jìn)行，即每周一次線下理論授課，時(shí)長50 min，主要以教師講課、學(xué)生聽課為主，并安排無固定的課堂測驗(yàn)和討論環(huán)節(jié)。試驗(yàn)組按基于SPOC的線上線下交互反饋形式建立的“金課”體系(圖1)授課。通過課堂內(nèi)容的設(shè)置和課堂活動(dòng)的設(shè)計(jì)體現(xiàn)課程的“兩性一度”，課程整體方案由帶教組長和科室教學(xué)成員、胃腸外科傷口、造口專科護(hù)士共同參與制定，針對胃腸外科的實(shí)習(xí)生專門設(shè)置，線上教學(xué)部分僅在科實(shí)習(xí)生有學(xué)習(xí)權(quán)限，線下學(xué)習(xí)在科室學(xué)習(xí)室完成，每輪學(xué)生為3～6人，由于學(xué)習(xí)人數(shù)少，方便老師根據(jù)學(xué)生情況在整體教學(xué)框架下進(jìn)行細(xì)節(jié)調(diào)整，在保證SPOC教學(xué)“小規(guī)?！?、“限制性”的前提下，進(jìn)行線上和線下教學(xué)。

圖1 基于SPOC的“金課”模式實(shí)施流程

1.3 基于SPOC的“金課”模式

1.3.1 線上教學(xué) (1)總體規(guī)劃 ①教學(xué)總體安排：第1次授課前3天，向?qū)W生介紹課程體系，并介紹線上線下教學(xué)方式。②利用線上教學(xué)APP“317護(hù)”進(jìn)行SPOC的線上教學(xué)。“317護(hù)”是一款關(guān)于護(hù)士培訓(xùn)和患者宣教的軟件，在“317護(hù)”上可發(fā)布視頻、PPT、WORD文檔等，進(jìn)行線上學(xué)習(xí)教程和考試，每門課由教師設(shè)置學(xué)習(xí)時(shí)間和隨堂測驗(yàn)，學(xué)生必須完成規(guī)定時(shí)長的學(xué)習(xí)并考試合格后才為完成學(xué)習(xí)。教師可以通過管理者登錄查看學(xué)生學(xué)習(xí)情況、考試情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對于疑難問題可在“317護(hù)”課程留言欄目或微信群中進(jìn)行討論，教師通過留言回復(fù)和微信群進(jìn)行指導(dǎo)。(2)微視頻：教師通過線上平臺(tái)發(fā)布，主題包括直腸癌的臨床表現(xiàn)及護(hù)理、造口袋的更換這兩個(gè)知識(shí)點(diǎn)，時(shí)長分別為15 min、10 min。各視頻分別配備1個(gè)基礎(chǔ)問題(難度一般)、1個(gè)結(jié)合臨床的綜合性問題(難度較高，需要學(xué)生分析和整合所學(xué)知識(shí)并結(jié)合臨床實(shí)踐思考)以啟發(fā)學(xué)生對該課程重、難點(diǎn)的思考。(3)線上測驗(yàn)：學(xué)生必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成隨堂檢測。隨堂檢測題型為選擇題，主要為基礎(chǔ)知識(shí)，教師提前設(shè)置好分值，學(xué)生完成測驗(yàn)后系統(tǒng)即時(shí)評(píng)分?？荚囃ㄟ^后可查看試題分析，幫助學(xué)生理清思路。通過測驗(yàn)的方式促使學(xué)生認(rèn)真完成線上學(xué)習(xí)內(nèi)容，提升學(xué)習(xí)效果。(4)微信討論：入科時(shí)由教師組織學(xué)生加入學(xué)習(xí)微信群，學(xué)生完成線上學(xué)習(xí)和測驗(yàn)后可在群里討論學(xué)習(xí)問題，以學(xué)生自由討論為主，教師根據(jù)情況進(jìn)行引導(dǎo)和答疑。

1.3.2 線下教學(xué)安排 線下教學(xué)為2個(gè)學(xué)時(shí)，學(xué)生以小組的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過討論和交流的形式促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考、分析問題，補(bǔ)充各自知識(shí)的薄弱點(diǎn)，形成更加完整的知識(shí)體系。主要包括四部分。

①課內(nèi)反饋：教師對線上學(xué)習(xí)進(jìn)行反饋，總結(jié)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的問題，進(jìn)行講授-討論-再次總結(jié)，加深學(xué)生對知識(shí)的理解，時(shí)長10 min。②隨堂測驗(yàn)：由教師根據(jù)線上作業(yè)中的問題，結(jié)合本章節(jié)重點(diǎn)設(shè)計(jì)臨床情景，以3道選擇題的形式呈現(xiàn)，涉及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理知識(shí)、核心制度、應(yīng)急預(yù)案等。每小題預(yù)留適當(dāng)時(shí)間討論，學(xué)生隨后做出選擇并陳述理由，其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充。時(shí)間總安排計(jì)劃15 min。③臨床病例探討：根據(jù)現(xiàn)有臨床病例，由教師陳述患者情況，獲得患者許可后可帶領(lǐng)學(xué)生到床旁查看患者，隨后回學(xué)習(xí)室就患者的整體護(hù)理情況展開小組討論，隨后小組成員輪流發(fā)言，陳述患者目前的護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育等，教師在過程中發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)并再次針對疾病和護(hù)理相關(guān)知識(shí)進(jìn)行提問。時(shí)間安排計(jì)劃15 min。④課堂小結(jié)：學(xué)生通過思維導(dǎo)圖形式呈現(xiàn)整堂課的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容，教師對學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。時(shí)間安排計(jì)劃10 min。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 考試成績 分為理論知識(shí)測驗(yàn)和操作測試兩部分，兩組考試內(nèi)容一致。在每輪實(shí)習(xí)護(hù)生出科前3天行理論知識(shí)測驗(yàn)，內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)知識(shí)、臨床病例分析、患者的整體護(hù)理方案分析；操作測試內(nèi)容為造口袋的更換。比較兩組學(xué)生理論考試和操作考核成績。

1.4.2 評(píng)判性思維得分 采用加利福尼亞評(píng)判性思維傾向測試量表[7]，內(nèi)容包括尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個(gè)維度，共70個(gè)條目。該量表的Cronbanch’sα系數(shù)為0.90，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法計(jì)分，總分越高代表評(píng)判性思維能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組出科成績對比

與對照組相比，試驗(yàn)組的理論成績和操作成績均較高(均P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組出科成績比較分)

2.2 兩組評(píng)判性思維得分對比

試驗(yàn)組評(píng)判性思維傾向測試量表7個(gè)維度的得分均高于對照組(均P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組評(píng)判性思維能力各維度得分分)

3 討論

3.1 基于SPOC的“金課”模式有利于提升護(hù)生的學(xué)習(xí)效果

本研究試驗(yàn)組護(hù)生的理論和操作成績都明顯高于對照組，這說明基于SPOC的“金課”模式在直腸癌圍手術(shù)期的護(hù)理教育中是有效的，與之前一些研究結(jié)果相似[2,5-6]。成績提升的原因可能是由于學(xué)生的參與度明顯提高，同時(shí)采取了多種教學(xué)方式，有效促進(jìn)了師生的互動(dòng)，使學(xué)生更積極地參與到教學(xué)活動(dòng)和集體討論中來，主動(dòng)思考問題、解決問題，從而提升了學(xué)習(xí)效果。

3.2 基于SPOC的“金課”模式有利于提升護(hù)生的評(píng)判性思維能力

在試驗(yàn)組的教學(xué)活動(dòng)中，我們要求學(xué)生主動(dòng)參與到課前討論和病例分析中來，首先自己思考問題，尋求解決方式，其次通過小組討論互相彌補(bǔ)知識(shí)上的不足，加深印象，獲得更全面客觀的觀點(diǎn)，再次在課堂中由教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其不足之處并進(jìn)行補(bǔ)充，糾正錯(cuò)誤，最后再對重難點(diǎn)進(jìn)行講解，使學(xué)生通過深入理解知識(shí)點(diǎn)達(dá)到掌握知識(shí)的作用。課前討論和情景分析有利于提高護(hù)生解決問題的能力和邏輯推理能力，從而使其評(píng)判性思維得到鍛煉。在教學(xué)活動(dòng)中，同學(xué)們不僅與教師互動(dòng)增加，還通過小組合作、小組討論等形式進(jìn)行知識(shí)交流，從而相互獲得反饋，促進(jìn)對復(fù)雜情形的深刻理解，而不是僅憑個(gè)人的理解進(jìn)行學(xué)習(xí)，同伴學(xué)習(xí)也是提升學(xué)習(xí)能力和評(píng)判性思維的重要因素，使學(xué)生用所學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)際問題，提高其臨床實(shí)踐能力。

3.3 本研究的局限性

有學(xué)者提出基于視頻或音頻的教育(例如SPOC)只能作為教育的一種補(bǔ)充方式，而不能替代面對面的教育[8]。這種混合式的教學(xué)方法有時(shí)會(huì)讓學(xué)生感到困惑[9]，因?yàn)閷W(xué)生們習(xí)慣了以教師為中心，而不涉及過多其他教學(xué)活動(dòng)[10]?；赟POC的“金課”模式需要學(xué)生有一定的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，在課前觀看教學(xué)視頻并自學(xué)，也對授課教師提出了較高的要求，因?yàn)榻處煵辉偈菃渭兊亍爸v授”課程，而是需要不斷探索新的方式，創(chuàng)造有利于學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的條件，這占用了帶教教師更多的時(shí)間備課，在臨床工作繁忙、人力資源相對不足的醫(yī)院環(huán)境中，要求教師擁有高度的責(zé)任感和奉獻(xiàn)精神[11]。因此，如何提高師生的積極性，縮短課前準(zhǔn)備時(shí)間，提高學(xué)習(xí)效率，需要進(jìn)一步的研究和探索。

綜上所述，基于SPOC的“金課”模式通過以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，對于將知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐有較大幫助，有助于提高胃腸外科護(hù)理實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)成績和評(píng)判性思維能力，值得在胃腸外科的實(shí)習(xí)帶教中推廣。