侯會(huì)娜

（商丘市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 商丘476000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床常見的慢性氣道疾病，在急性加重期可表現(xiàn)為高碳酸血癥性呼吸衰竭，危及患者的生命［1］。目前臨床治療多采用無創(chuàng)通氣（non?invasive ventilation，NIV）以糾正高碳酸血癥并減輕通氣負(fù)擔(dān)［2－4］。經(jīng)鼻高流量氧療（high－flow nasal cannula，HFNC）是將高流量空氧混合氣體加溫加濕后再輸送的新型氧療方式，目前廣泛用于重癥監(jiān)護(hù)病房急性低氧血癥性呼吸衰竭，并顯示出了優(yōu)于NIV的通氣改善效果［5－7］。近年來越來越多的研究將HFNC用于高碳酸血癥呼吸衰竭，并且臨床研究普遍認(rèn)可HFNC和NIV對(duì)于改善高碳酸血癥性呼吸衰竭血氧濃度和通氣功能均有顯著效果，但HFNC臨床療效是否優(yōu)于NIV則存在一定的爭(zhēng)議［8－9］。鑒于此，筆者對(duì)近2年本院收治的50例COPD合并高碳酸血癥患者作為研究對(duì)象，比較治療過程中其通氣功能在血?dú)夥治鲋械姆磻?yīng)，從而探討HFNC在該類患者中是否具有治療優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2019年4月商丘市第三人民醫(yī)院收治的COPD合并中度高碳酸血癥患者50例為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為HFNC組和NIV組，各25例。HFNC組患者年齡45~83歲，平均（72.78±8.14）歲，男16例，女9例；COPD病程3~15年，中位病程8年；合并癥：糖尿病7例，高血壓15例，冠心病12例，其他腦血管疾病6例，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea，OSA）15例；入院前主要治療藥物：吸入性糖皮質(zhì)激素9例，β腎上腺素受體激動(dòng)劑10例，抗膽堿能藥物6例。NIV組患者年齡48~80歲，平均（70.97±7.95）歲，男18例，女7例；COPD病程2~15年，中位病程7年；合并癥：糖尿病9例，高血壓13例，冠心病10例，其他腦血管疾病7例，OSA 18例；入院前主要治療藥物：吸入性糖皮質(zhì)激素8例，β腎上腺素受體激動(dòng)劑12例，抗膽堿能藥物5例。2組患者在性別、年齡、COPD病程、合并癥以及入院前主要治療藥物等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，確診合并高碳酸血癥（PaCO2＞45 mmHg）；（2）氧療持續(xù)治療時(shí)間＞72 h；（3）患者自愿加入研究并接受相關(guān)治療方案，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)有創(chuàng)通氣者；（2）合并有心、肝、腎等功能衰竭者；（3）嚴(yán)重鼻炎、鼻塞、呼吸道結(jié)構(gòu)異?；蛎娌縿?chuàng)傷者；（4）伴有胃過度擴(kuò)張、嘔吐、氣胸或惡性腫瘤者；（5）伴有HFNC或NIV禁忌證者；（6）因治療不耐受而中斷治療者。

1.4 治療方法 患者在入住重癥監(jiān)護(hù)室后均給予常規(guī)抗感染、抗炎、解痙平喘、祛痰以及合并癥對(duì)癥治療。HFNC組患者應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療系統(tǒng)（型號(hào)：AIRVOTM2，F(xiàn)isher＆Paykel Healthcare公司生產(chǎn)）進(jìn)行氧療，參數(shù)設(shè)定：空氧混合氣體流量40~60 L／min，吸入氧濃度30%~35%，溫度37℃，相對(duì)濕度100%。NIV組患者應(yīng)用呼吸機(jī)（型號(hào)：E360，Newport Medical Instruments公司生產(chǎn)）S／T模式進(jìn)行氧療，參數(shù)設(shè)定：吸氣氣道正壓10~12 cmH2O，呼氣氣道正壓4~6 cmH2O，呼吸頻率14~18次／min，吸入氧濃度30%~35%。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄2組患者分別于治療前、治療24 h、48 h以及72 h時(shí)呼吸機(jī)測(cè)量的動(dòng)脈血酸堿度（pH）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）；（2）根據(jù)是否伴有OSA進(jìn)行亞組分組，對(duì)HFNC組中OSA患者和無OSA患者、NIV組中OSA患者和無OSA患者血pH、PaCO2、PaO2／FiO2在治療前、治療24 h、48 h以及72 h各時(shí)間點(diǎn)變化。（3）記錄治療過程中呼吸窘迫加重（PaO2／FiO2持續(xù)降低）、低血氧癥加重（血氧飽和度持續(xù)降低或持續(xù)＜90%）、二氧化碳潴留加?。≒aCO2持續(xù)升高或持續(xù)＞45 mmHg）以及其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；部分資料（多時(shí)間點(diǎn)血pH、PaCO2、PaO2／FiO2水平）采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，先檢驗(yàn)是否存在異常值及是否符合正態(tài)分布；其次檢驗(yàn)是否符合球形假設(shè)，不符合的進(jìn)行修正；然后檢驗(yàn)是否存在交互作用，如果不存在交互作用，分別檢驗(yàn)兩因素的主效應(yīng)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者在各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 2組患者PaCO2、PaO2／FiO2、pH未發(fā)現(xiàn)異常值且均符合正態(tài)分布（P＞0.05）。（1）PaCO2統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：時(shí)間×氧療方法交互作用不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，72）＝0.086，P＝0.967］。氧療方法對(duì)PaCO2水平的主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；時(shí)間因素對(duì)PaCO2水平變化影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，72）＝12.239，P＜0.01］。兩兩比較顯示，治療72 h的PaCO2水平與治療前、治療24 h的PaCO2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（2）PaO2／FiO2統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：時(shí)間×氧療方法交互作用不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析，氧療方法對(duì)PaO2／FiO2、PaCO2水平的主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；時(shí)間因素對(duì)PaO2／FiO2水平變化影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，72）＝7.390，P＝0.001］。兩兩比較顯示，治療24 h、48 h、72 h的PaO2／FiO2水平與治療前PaO2／FiO2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療48 h、72 h的PaO2／FiO2水平與治療24 h的PaO2／FiO2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）pH統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：時(shí)間×氧療方法交互作用不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，72）＝1.385，P＝0.254］。進(jìn)一步分析，氧療方法對(duì)pH水平的主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（1，24）＝1.086，P＝0.308］，時(shí)間因素對(duì)pH水平變化影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果解讀：2組患者各時(shí)間點(diǎn)PaCO2和PaO2／FiO2水平變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氧療方法與時(shí)間交互作用下差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），見表1。

表1 HFNC組和NIV組各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 OSA患者和無OSA患者各時(shí)間點(diǎn)血PaCO2比較 根據(jù)患者是否伴有OSA對(duì)不同氧療方法患者進(jìn)行分組，未發(fā)現(xiàn)HFNC患者兩亞組、NIV患者兩亞組PaCO2異常值，符合正態(tài)分布（P＞0.05），見表2。（1）HFNC組患者中，時(shí)間×OSA分組交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，27）＝15.196，P＜0.01］。①OSA單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，OSA分組對(duì)治療前的PaCO2水平影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（1，9）＝1.310，P＝0.282］；有OSA分組對(duì)治療24 h、48 h、72 h PaCO2水平的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（1，9）＝12.252，P＝0.007；F（1，9）＝9.510，P＝0.013；F（1，9）＝7.665，P＝0.022］。②時(shí)間單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，時(shí)間對(duì)OSA亞組PaCO2水平的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，42）＝37.982，P＜0.01］；兩兩比較顯示，治療24 h、48 h、72 h的PaCO2水 平 分 別 與 治 療 前PaCO2水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。時(shí)間對(duì)無OSA亞組患者PaCO2水平的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，27）＝9.713，P＝0.005］。兩兩比較顯示，治療48 h的PaCO2水平分別與治療前、治療24 h的PaCO2水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.032、0.011）。見圖1。（2）NIV組患者中，時(shí)間×OSA分組交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，18）＝0.652，P＝0.085］。主效應(yīng)分析顯示，時(shí)間對(duì)PaCO2水平的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，18）＝1.494，P＝0.268］。有無OSA亞 組 分 組 對(duì)PaCO2水平的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（1，6）＝295.201，P＜0.01］，兩兩比較顯示，OSA亞組PaCO2水平顯著高于無OSA亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖1 氧療方法對(duì)OSA亞組PaCO2水平改變影響差異

表2 是否合并OSA患者各時(shí)間點(diǎn)PaCO2水平比較

2.3 OSA患者和無OSA患者各時(shí)間點(diǎn)血PaO2／FiO2水平比較 根據(jù)患者是否伴有OSA對(duì)不同氧療方法患者進(jìn)行分組，未發(fā)現(xiàn)2組患者PaO2／FiO2異常值且均符合正態(tài)分布（P＞0.05），見表3。（1）HFNC組患者中，時(shí)間×OSA分組交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，27）＝6.941，P＝0.004］。①OSA單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，OSA分組對(duì)治療前、治療24 h、48 h、72 h的PaO2／FiO2水平影響均有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義［F（1，9）＝56.951、10.449、11.713、11.547，P＝0.010、0.008、0.008］；②

表3 是否合并OSA患者各時(shí)間點(diǎn)PaO2／FiO2水平比較

時(shí)間單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，時(shí)間對(duì)OSA亞組PaO2／FiO2水平的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，27）＝47.099，P＜0.01］，兩兩比較顯示，各時(shí)間點(diǎn)間PaO2／FiO2水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。時(shí)間對(duì)無OSA亞組PaO2／FiO2水平的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，42）＝19.113，P＜0.01］。兩兩比較顯示，治療24 h、48 h、72 h的PaO2／FiO2水平分別與治療前的PaO2／FiO2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.002、0.007、0.002）；治療72 h的PaO2／FiO2水平分別與治療24 h、治療48 h的PaO2／FiO2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.003、0.011）。（2）NIV組患者中，時(shí)間×OSA分組交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，27）＝5.508，P＝0.037］。①OSA單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，OSA分組對(duì)治療前、治療24 h、治療48 h以及治療72 h的PaO2／FiO2水平影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（1，9）＝45.279、43.446、50.178、34.547，P＜0.01］。②時(shí)間單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，時(shí)間對(duì)OSA亞組PaO2／FiO2水平的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，42）＝17.062，P＜0.01］；兩兩比較顯示，治療24 h、48 h、72 h的PaO2／FiO2水平分別與治療前PaO2／FiO2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療72 h的PaO2／FiO2水平與治療48 h的PaO2／FiO2水平相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.005）。時(shí)間對(duì)無OSA亞組PaO2／FiO2水平的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［F（3，27）＝26.556，P＜0.01］。兩兩比較顯示，治療48 h、治療72 h的PaO2／FiO2水平分別與治療前PaO2／FiO2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療48 h、72 h的PaO2／FiO2水平分別與治療24 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000、0.002）。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果解讀：OSA亞組和無OSA亞組患者在不同時(shí)間點(diǎn)PaO2／FiO2水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），時(shí)間和亞組交互作用下差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 氧療方法對(duì)OSA亞組PaO2／FiO2水平改變影響差異

2.4 2組患者治療過程中不良反應(yīng)比較 HFNC 組患者治療過程中僅發(fā)生1例鼻出血，而NIV組共發(fā)生不良反應(yīng)3例，其中呼氣窘迫加重1例，鼻出血2例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.087，P＝0.297）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在COPD合并高碳酸血癥性呼吸衰竭患者中，HFNC治療患者PaCO2和PaO2／FiO2水平與NIV治療患者PaCO2和PaO2／FiO2水平改變相比，PaCO2和PaO2／FiO2水平均可隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯改善，但在氧療方式與時(shí)間交互作用下差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此提示2種氧療方式下患者的肺通氣狀態(tài)均可隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而存在差異性改變，但治療效果差異并不受氧療方法影響。這與部分學(xué)者的研究結(jié)果較為一致，即HFNC與NIV作為改善肺通氣功能的主要手段，治療后的PaCO2改善程度相似［11－13］。景國(guó)強(qiáng)等［14］甚至發(fā)現(xiàn)對(duì)于在氣管插管拔管后合并高碳酸血癥的患者應(yīng)用HFNC和NIV不僅對(duì)于PaCO2和PaO2／FiO2水平的改善作用相似，對(duì)于30 d內(nèi)的再插管率和死亡率也并無顯著差異。然而Br?unlich等［15］研究結(jié)果卻顯示，HFNC在治療pH＜7.38的COPD患者 時(shí)，其改 善 血pH、降 低PaCO2方面效果更佳顯著。Yuste等［16］也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不耐受NIV的患者在接受HFNC治療后其呼吸衰竭可得到有效的改善。由此可見，HFNC與NIV在COPD患者中的治療效果依然存在一定的差異，而其產(chǎn)生原因大多與患者呼吸衰竭嚴(yán)重程度以及合并癥有關(guān)。

目前相關(guān)機(jī)制研究表示，COPD患者由于解剖死腔的增加，因此需要高水平的潮氣量以維持PaCO2的穩(wěn)定，但COPD患者普遍呈現(xiàn)出淺快呼吸特點(diǎn)，而這一現(xiàn)象與氣道阻力增加所致的呼吸頻率增快有關(guān)。此時(shí)患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)則會(huì)進(jìn)一步增加氣道阻力，加劇呼吸通氣障礙。Biselli等［17］通過觀察HFNC和NIV在穩(wěn)定期COPD患者睡眠期間的影響發(fā)現(xiàn)，NIV可增加患者的氧飽和度，降低呼吸頻率和分鐘通氣量，而HFNC則在NIV基礎(chǔ)上有更佳的效果，突出表現(xiàn)與在呼吸頻率的改善更加顯著，由此則認(rèn)為HFNC可通過降低呼吸頻率實(shí)現(xiàn)更加有效改善通氣狀態(tài)的作用。OSA作為COPD患者的常見合并癥，對(duì)于合并高碳酸血癥性呼吸衰竭的COPD患者來說無疑是增加了危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，而通過上述相關(guān)研究結(jié)果可以推測(cè)HFNC在該類患者的治療上更有優(yōu)勢(shì)。因此本研究對(duì)不同氧療方式下患者進(jìn)行亞組分組，并分別進(jìn)行組內(nèi)和組間比較，結(jié)果顯示是否伴有OSA、治療時(shí)間以及OSA與治療時(shí)間交互作用均可導(dǎo)致患者PaCO2和PaO2／FiO2水平發(fā)生差異性改變，HFNC和NIV治療患者不同時(shí)間點(diǎn)PaO2／FiO2水平差異均受OSA亞組影響，其中HFNC治療對(duì)增加OSA患者PaO2／FiO2影響作用優(yōu)于NIV，而HFNV治療在降低PaCO2水平方面OSA患者優(yōu)于無OSA患者。這與上述相關(guān)論述較為一致。然而由于本研究并不是以是否合并OSA作為研究對(duì)象的首選標(biāo)準(zhǔn)，因此患者在基線水平上存在組間差異，但通過分析HFNC和NIV治療各個(gè)時(shí)間點(diǎn)PaCO2和PaO2／FiO2水平均值差可以發(fā)現(xiàn)，OSA患者中接受HFNC的患者PaCO2在治療過程中可隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而持續(xù)降低，而接受NIV患者則在首個(gè)24 h降低后呈現(xiàn)出回升的趨勢(shì)。在PaO2／FiO2水平變化趨勢(shì)上也可以通過趨勢(shì)圖發(fā)現(xiàn)HFNC治療下其增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯優(yōu)于NIV。

綜上所述，本研究認(rèn)為HFNC和NIV均可有效改善COPD合并高碳酸血癥性呼吸衰竭患者肺通氣狀態(tài)，若患者合并有OSA則可優(yōu)先選擇HFNC。