程文靜，丁國(guó)正，謝家兵，龔延海，王林

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 蕪湖241001）

隨著人口老年化的日益加重，老年人髖部骨 折尤其是股骨頸骨折的發(fā)生率正快速上升，股骨頸骨折中約66%是移位型股骨頸骨折［1］，首先，此類(lèi)骨折保守治療效果較差，容易出現(xiàn)骨折端不愈合、股骨頭缺血壞死等情況；其次，此類(lèi)治療需長(zhǎng)期臥床，加重下肢深靜脈血栓形成及墜積性肺炎、褥瘡等風(fēng)險(xiǎn)，甚至致使患者死亡的發(fā)生，故目前手術(shù)治療被廣泛認(rèn)可［2］。而對(duì)于老年患者，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因其相當(dāng)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)花費(fèi)較少，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間快，術(shù)中出血少，以及圍手術(shù)期并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸被骨科醫(yī)生所接受［3］。過(guò)去的研究一直集中于全髖關(guān)節(jié)術(shù)后股骨偏心距（femoral offset，F(xiàn)O）及術(shù)后功能恢復(fù)，據(jù)報(bào)道，在對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行的研究中，F(xiàn)O可影響外展杠桿臂、肌肉力量、關(guān)節(jié)反作用力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［4］，而半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后雙側(cè)FO差值對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響研究甚少。因此，本研究對(duì)74例老年股骨頸骨折患者進(jìn)行回顧性分析，目的是探究老年股骨頸骨折患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙側(cè)FO差值與髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2018年2月至2019年3月在我院接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的74例患者資料進(jìn)行分析，男22例，女52例；年齡70~86歲，平均（76.4±4.5）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（23.25±1.61）kg／m2，入院行骨盆雙髖X線(xiàn)片、雙髖部CT等相關(guān)檢查明確診斷?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線(xiàn)等影像學(xué)診斷為移位型股骨頸骨折；（2）年齡≥70歲；（3）無(wú)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；（4）隨訪(fǎng)時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙者；（3）神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重障礙者。

1.2 治療方法 患者經(jīng)全身麻醉或硬膜外麻醉后，側(cè)臥位于手術(shù)床上，經(jīng)后外側(cè)入路逐層切開(kāi)筋膜分離肌肉，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊暴露出骨折端，屈膝內(nèi)收內(nèi)旋使之脫位，使用取頭器取出股骨頭，選用骨刀等手術(shù)器械對(duì)股骨端進(jìn)行修整，將髖部維持在屈曲狀態(tài)，使用髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓，依次由小到大打入股骨柄假體模體，根據(jù)模體及患者髓腔情況選用合適的股骨柄假體，而后牽引復(fù)位假體關(guān)節(jié)并檢查其活動(dòng)功能良好，大量生理鹽水沖洗后撒入萬(wàn)古霉素，根據(jù)切口放置合適的引流裝置，逐層縫合。術(shù)后第2天即開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 為使得攝片結(jié)果符合評(píng)估要求，患者取仰臥位，雙腿向內(nèi)旋轉(zhuǎn)15度，X線(xiàn)束以恥骨聯(lián)合為中心，拍攝前后髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)片。觀察的項(xiàng)目包括術(shù)后第1天的雙髖部FO，F(xiàn)O定義為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心到股骨干長(zhǎng)軸的垂直距離，見(jiàn)圖1。計(jì)算術(shù)側(cè)與健側(cè)FO的差值。記錄患者第6、12個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

圖1 FO測(cè)量示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，利用Kolmogorov－Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性，利用Pearson相關(guān)分析分析雙側(cè)FO差值與術(shù)后第6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的相關(guān)性，若提示相關(guān)性顯著，則進(jìn)一步利用線(xiàn)性回歸分析雙側(cè)FO差值與術(shù)后第6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分線(xiàn)性關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

74例患者住院時(shí)間7~15 d，平均（9.3±2.1）d；健側(cè)FO平均值為46.13±3.04，術(shù)后雙側(cè)FO差值為4.71±1.90；術(shù)后第6、12個(gè)月患側(cè)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分分別為（69.82±7.67）分、（80.54±7.16）分，均顯著高于術(shù)前（40.57±6.73）分。

Pearson相關(guān)分析顯示術(shù)后雙側(cè)FO差值與術(shù)后第6及第12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.916、－0.887，P＜0.01）。線(xiàn)性回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后雙側(cè)FO差值與術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分呈 顯著 線(xiàn) 性 負(fù) 相關(guān)（β＝－2.035，P＜0.05），擬合優(yōu)度檢驗(yàn)決定系數(shù)R2＝0.767；雙側(cè)FO差值與術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（β＝－1.673，P＜0.05），擬合優(yōu)度檢驗(yàn)決定系數(shù)R2＝0.832，顯示擬合效果較好，術(shù)后雙側(cè)FO差值較大程度地影響了術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后雙側(cè)FO差值與髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的線(xiàn)性回歸分析

3 討論

近年來(lái)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙側(cè)FO不一致已經(jīng)引起了越來(lái)越多骨科醫(yī)生的關(guān)注，術(shù)后雙側(cè)FO增加或減少都可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后步態(tài)障礙、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍異常以及術(shù)后活動(dòng)疼痛等［5］。本研究對(duì)74例老年股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后雙側(cè)FO差值越大，患者髖關(guān)節(jié)功能越差。為預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙側(cè)FO差值較大可將圍手術(shù)期模板或術(shù)中使用股骨和骨盆標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)作為預(yù)防FO差異的參考［6］。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，復(fù)位后檢查軟組織張力，術(shù)中檢查活動(dòng)度以及手術(shù)中與對(duì)側(cè)腿的比較，都可以判斷FO是否合適。

老年性股骨頸骨折的治療核心原則是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，使其能夠盡快活動(dòng)，并盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷、失血和翻修風(fēng)險(xiǎn)［7］。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是受到專(zhuān)家們普遍認(rèn)同的［8］。術(shù)后術(shù)側(cè)FO的充分恢復(fù)是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能結(jié)果的一個(gè)至關(guān)重要的因素，既往的研究除對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下肢總長(zhǎng)度和聚乙烯磨損的影響外，還對(duì)無(wú)撞擊活動(dòng)范圍和術(shù)后外展肌生物力學(xué)的影響進(jìn)行了深入研究［9］，但術(shù)中重建FO的重要性似乎并未被充分的理解。本研究發(fā)現(xiàn)FO的偏移與髖關(guān)節(jié)功能呈顯著負(fù)相關(guān)，Kizkapan等［10］通過(guò)回顧性研究分析了208例患者，認(rèn)為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位與股骨頭假體的擠壓以及FO有關(guān)，而與臼杯的位置無(wú)明顯相關(guān)，Hsu等［11］的研究認(rèn)為老年患者股骨頸骨折雙極半人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期髖臼失效與腿長(zhǎng)的增加有顯著的相關(guān)性，而雙腿長(zhǎng)度差異又與FO緊密相關(guān)。然而Perttunen等［12］對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的研究發(fā)現(xiàn)臼杯的前傾為主要影響因素，F(xiàn)O的偏移未起到明顯作用，我們認(rèn)為這未能考慮到FO差異對(duì)于髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的影響，單純地分析角度未能考慮力臂的因素。而本研究發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)后雙側(cè)FO的差值增加，患者術(shù)后第6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分越低，故我們認(rèn)為術(shù)中重建FO至關(guān)重要。本研究也有一些缺陷，使用X線(xiàn)片對(duì)FO進(jìn)行測(cè)量可能會(huì)引起一定的誤差、產(chǎn)生一定的偏倚；研究對(duì)象例數(shù)較少需要增加樣本量來(lái)進(jìn)一步完善。

綜上所述，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不能忽視術(shù)后雙側(cè)FO差值的存在，必須重視重建FO，術(shù)前做好嚴(yán)密計(jì)劃，術(shù)中準(zhǔn)確測(cè)量，以保證患者術(shù)后獲得良好的功能恢復(fù)。