孫秋芳 王衛(wèi)麗 馮學(xué)偉

(鄭州人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003)

腦卒中是一種臨床常見的腦血管疾病，70%～80%的患者在卒中后會(huì)存在上肢功能障礙的后遺癥[1]。上肢障礙會(huì)導(dǎo)致疼痛和不適感，手功能長期障礙也會(huì)導(dǎo)致肌力下降，抓握能力缺失，使得長期功能恢復(fù)受阻，導(dǎo)致患者不同程度地喪失日常生活能力[2]。床旁作業(yè)治療為腦卒中康復(fù)治療的常用方法，能改善患者部分運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，但需配合其他康復(fù)治療才能達(dá)到最佳的康復(fù)效果。功能性電刺激是利用低頻脈沖電流改善局部肌群的一種新興神經(jīng)肌肉電刺激康復(fù)療法，可有效改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和提高日?；顒?dòng)能力[3]。又有研究指出，早期康復(fù)治療對(duì)卒中后功能恢復(fù)有重要意義[4]。為此，本研究探討早期FES主導(dǎo)下的床旁作業(yè)治療對(duì)于腦卒中患者手功能障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年3月～2020年3月康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的82例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2018版)的標(biāo)準(zhǔn)[5]并伴有手功能障礙；(2)首次發(fā)病，病程在半年內(nèi)，頭顱CT顯示病灶位于大腦一側(cè)半球；(3)年齡50～80歲，具有較好的認(rèn)知功能和依從性，愿意配合研究；(4)其家屬已充分了解相關(guān)情況并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本次發(fā)病之前有上肢受傷史或出現(xiàn)過手疼痛，功能異常的患者；(2)身體基本情況差伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能夠配合康復(fù)治療的年邁患者；(3)患有傳染性疾病的患者。將符合條件的患者使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各41例。觀察組男28例，女13例，平均年齡(66.34±8.65)歲，其中左側(cè)偏癱21例，右側(cè)偏癱20例；對(duì)照組男26例，女15例，平均年齡(65.89±8.57)歲，其中左側(cè)偏癱19例，右側(cè)偏癱22例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均接受神經(jīng)科藥物治療，并給予平衡訓(xùn)練、床上良肢位擺放、日常生活能力訓(xùn)練、針灸等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

對(duì)照組實(shí)施床旁作業(yè)治療，每天先行床旁仰臥位運(yùn)動(dòng)，患者保持仰臥位，進(jìn)行患側(cè)肢體活動(dòng)度訓(xùn)練及關(guān)節(jié)訓(xùn)練，每次30min。同時(shí)，盡早讓患手觸摸或者使用生活常用物品，病情允許的情況下盡早坐起，給患側(cè)各種正常的感覺輸入，設(shè)計(jì)雙側(cè)肢體共同參與的活動(dòng)，并加入肌力的訓(xùn)練，在患者進(jìn)行雙手運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，在患側(cè)肢體手臂或是手上纏繞小型沙袋，以增加運(yùn)動(dòng)的阻力，并逐漸用大沙袋取代小沙袋，每次30min，2次/d，共治療8周。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用早期FES，床旁作業(yè)治療方法同對(duì)照組，電刺激治療時(shí)，患者端正坐姿。使用低頻電刺激治療儀(北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司，型號(hào)M329969)對(duì)于患者進(jìn)行治療，將低頻電刺激治療儀的電極板放置在患者的肱二頭肌、肱三頭肌、肱肌、肱橈肌、三角肌、斜方肌、前臂伸肌等處，用低頻的電刺激對(duì)患者的上肢進(jìn)行治療，以促進(jìn)患者肩、肘、手等處的運(yùn)動(dòng)，電刺激的強(qiáng)度根據(jù)患者個(gè)人的耐受程度進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。每次30min，2次/d，共治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療滿8周后，由兩名以上康復(fù)治療師共同對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。(1)評(píng)價(jià)上肢功能：選用Fugl-Meyer量表(FMA)上肢部分評(píng)定患者的上肢功能，總分66分，得分越高則代表上肢功能恢復(fù)越好。(2)評(píng)價(jià)疼痛程度：使用視覺模擬評(píng)分法VAS評(píng)分表評(píng)定患者的疼痛程度，VAS評(píng)分法是通過畫11條平行橫線，分別代表0～10數(shù)字，0代表不痛，1～3代表輕度疼痛，4～6代表中度疼痛，7～10代表重度疼痛，讓患者根據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行選擇。(3)評(píng)價(jià)日常生活能力：使用改良Barthel指數(shù)(BMI)評(píng)估患者的日常生活能力，滿分100分，評(píng)分越高，代表生活能力越好，患者評(píng)估總分低于60則代表不具備生活自理能力。(4)評(píng)價(jià)康復(fù)治療后的肌力等級(jí)：使用肌力評(píng)定量表來評(píng)定兩組患者治療后肌力恢復(fù)情況，分為0～5級(jí)，0級(jí)代表無肌張力，5級(jí)代表正常肌張力，肌力等級(jí)評(píng)估越高，則患者肌張力恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后 FMA評(píng)分及VAS評(píng)分比較

治療前兩組患者FMA評(píng)分和VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的FMA評(píng)分和VAS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前、后 FMA評(píng)分及VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者治療前、后MBI評(píng)分比較

治療前，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組MBI評(píng)分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前、后BMI評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者治療前、后肌力比較

治療前兩組患者肌力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組患者上肢肌力等級(jí)>3級(jí)的例數(shù)顯著增加，而上肢肌力≤3級(jí)例數(shù)顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前、后肌力比較[n=41,n(%)]

3 討論

腦卒中的主要發(fā)生機(jī)制是腦細(xì)胞的缺血壞死，高位中樞受損而無法發(fā)出正確的指令支配低位中樞[6]。由于大腦皮層對(duì)于低位中樞的作用主要是抑制，一旦大腦中樞受損，低級(jí)中樞的本身運(yùn)動(dòng)模式被釋放[7]。這就導(dǎo)致了患者日常運(yùn)動(dòng)受到低位中樞自主運(yùn)動(dòng)的干擾，從而引起了肢體功能障礙。腦卒中后發(fā)生偏癱的部位最常見于上肢，尤其是手功能障礙。手與日常生活大部分動(dòng)作密切聯(lián)系，手指表皮的高密度感受器是完成精細(xì)動(dòng)作的主要載體[8]?；颊咭坏﹩适е涫止δ艿哪芰Γ偷扔谑チ松钭岳砟芰?。長時(shí)間的上肢失用將會(huì)嚴(yán)重影響到患者的心理狀況及自信心。

研究報(bào)道[9]，在腦卒中發(fā)生之后，及時(shí)早期開展康復(fù)治療工作能夠有效的促進(jìn)患者受損的上肢功能恢復(fù)。也有學(xué)者建議在腦卒中患者病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚之后立即開始康復(fù)工作[10]。本研究在腦卒中患者脫離危險(xiǎn)，病情穩(wěn)定且意識(shí)清楚之后，立即開展康復(fù)工作，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加FES主導(dǎo)下的床旁作業(yè)，結(jié)果顯示，治療后觀察組FMA評(píng)分及BMI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，VAS評(píng)分顯著降低(P<0.05)，觀察組患者上肢肌力等級(jí)>3級(jí)的例數(shù)較對(duì)照組顯著增加(P<0.05)。表明早期FES主導(dǎo)下的床旁作業(yè)治療能夠促進(jìn)腦卒中患者手功能恢復(fù)，緩解疼痛，增加上肢肌力，提高患者日常生活能力。分析原因：早期FES主要通過低頻電流模擬大腦皮層產(chǎn)生興奮，經(jīng)過傳出通路支配效應(yīng)器，對(duì)于患者失用的上肢進(jìn)行刺激，引起對(duì)應(yīng)的肌肉收縮。同時(shí)電流可以上傳到大腦，反復(fù)刺激之后建立記憶鏈，產(chǎn)生條件反射。因此早期FES可以重塑反射弧傳導(dǎo)通路，建立高位中樞與低位中樞之間的聯(lián)系，促進(jìn)肌肉的收縮，減少痙攣，有效恢復(fù)上肢失用。床旁作業(yè)治療腦卒中的原理和理論基礎(chǔ)是通過學(xué)習(xí)和感覺記憶來達(dá)到神經(jīng)重塑的效果[11]。神經(jīng)細(xì)胞不可再生，但可重塑[12]。床旁作業(yè)就是通過反復(fù)練習(xí)以及學(xué)習(xí)來增強(qiáng)感覺-運(yùn)動(dòng)的聯(lián)系，以促進(jìn)新的突觸建立，從而達(dá)到神經(jīng)重塑的目的[13]。

綜上所述，早期FES主導(dǎo)下的床旁作業(yè)治療能夠促進(jìn)腦卒中患者手功能恢復(fù)，增強(qiáng)患肢肌力，同時(shí)減輕疼痛程度，提高患者日常生活能力，值得推廣應(yīng)用。