張玉峰 龔培培 張耀秋

(鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院急診科 鄭州 450000)

心力衰竭是心臟舒張與收縮功能發(fā)生障礙所致的一組臨床綜合癥，其中重癥心力衰竭(Severe heart failure,SHF)是心臟疾病進展到終末期的表現(xiàn)。稀釋性低鈉血癥(Dilue ionhyponatemia,DH)則是SHF的常見癥狀，主要與水鈉潴留相關，兩者合并后可以危及患者的生命安全[1]。目前，SHF伴DH主要采用利尿劑治療，然而由于利尿劑種類繁雜，所以臨床收效參差不齊[2～3]。2018年5月～2019年4月，本研究分別采用托伐普坦與托拉塞米對98例SHF伴DH患者進行治療，并對臨床效果進行觀察與對比，旨在完善此類患者的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月～2019年4月我院SHF伴DH患者98例，以隨機數(shù)表法分組，分為對照組和研究組各49例。對照組男28例，女21例；年齡55～76歲，平均年齡(65.5±4.8)歲；基礎疾病包括冠心病22例，肺源性心臟病16例，風濕性心臟病6例，擴張型心肌病5例。研究組男29例，女20例；年齡55～75歲，平均年齡(65.4±4.6)歲；基礎疾病包括冠心病21例，肺源性心臟病17例，風濕性心臟病6例，擴張型心肌病5例。納入標準：經(jīng)超聲心動圖等檢查證實為心力衰竭；1年內(nèi)反復發(fā)生水腫，血鈉指標范圍為118～132mmol/L；心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級[美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Disease Assocation,NYHA)標準]。排除標準：合并活動性心肌炎、急性心肌梗死、淀粉樣變心肌??；合并肺動脈高壓、肝腎功能障礙、腦血管疾病；排尿困難、尿路梗阻；高血鉀、低血壓；惡性腫瘤。兩組在上述一般資料對比無差異性(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類制劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素II型受體拮抗劑、與醛固酮受體阻滯劑等常規(guī)治療。對照組晨起口服托拉塞米(南京正科醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20052493)治療，初始劑量，1次/d，10mg/d，根據(jù)病情進行劑量調(diào)節(jié)，最大量<60mg/d。研究組應用托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H20110115)治療，口服，1次/d，初始劑量15mg/次，之后根據(jù)血鈉水平調(diào)節(jié)用藥劑量，最大量<30mg/d。兩組持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者的臨床療效：其中NYHA分級提高≥2級，凹性水腫癥狀經(jīng)肉眼不可見，其他臨床癥狀消失為顯效；NYHA分級提高≥1級，經(jīng)肉眼觀察具有輕微的凹性水腫癥狀，其他臨床癥狀好轉(zhuǎn)為有效；治療前后NYHA分級無變化或加重，凹性水腫癥狀明顯或擴大，其他癥狀無改善為無效。顯效率與有效率之和計為總有效率。(2)比較兩組患者治療前與治療后腦鈉肽 (B-type natriuretic peptide,BNP)、左心室射血分數(shù) (Left ventricular ejection fraction,LVEF)、24h 尿量與血漿滲透壓。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對比

研究組治療顯效27例，有效20例，無效2例；對照組治療顯效19例，有效20例，無效10例。研究組治療的總有效率為95.92%，高于對照組的79.59%(χ2=6.078，P=0.014)。

2.2 兩組患者治療前與治療后BNP、LVEF、24h 尿量與血漿滲透壓對比

兩組治療前BNP、LVEF、24h 尿量與血漿滲透壓比較無差異性(P>0.05)；治療后研究組BNP低于對照組(P<0.01)，LVEF、24h 尿量與血漿滲透壓高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者治療前與治療后BNP、LVEF、24h 尿量與血漿滲透壓對比

3 討論

SHF在臨床十分常見，此類患者受心臟排血量下降的影響，進一步促進了血管加壓素分泌量，所以極易增加腎臟遠曲小管對于水的吸收，最終誘發(fā)DH[4]。目前，利尿劑是治療SHF伴DH的主要藥物，其目的是將患者體內(nèi)多余水分快速排出體外，以期降低心臟負荷，現(xiàn)已成為緩解急性呼吸困難與維持血容量的一線藥物。

部分研究認為，不同類型的利尿劑在臨床中的應用效果存在一定的差異性[5～6]。托拉塞米是是一種利尿劑，其治療心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥具有耐受性佳、住院費用低等特點。然而，相關研究發(fā)現(xiàn)長期應用托拉塞米易導致腎臟遠曲

小管上皮細胞肥大，促進水分重吸收，最終干擾利尿功效[7]；而大劑量的托拉塞米則會降低血鈉水平，導致體內(nèi)電解質(zhì)異常，所以臨床應用具有一定的局限性。托伐普坦屬于拮抗精氨酸血管加壓素(Arginine vasopressin，AVP)，其通過提高血漿Na+水平，快速緩解心臟負荷，繼而改善頑固性水腫與臨床癥狀。同時，服用托伐普坦后，機體的循環(huán)系統(tǒng)能夠快速吸收藥物，2～3h達到血藥峰值，半衰期在6～8h，對于AVP與腎集合管表面V2受體的結(jié)合過程進行抑制，減少對水的重吸收，加快腎臟中多余水分的排出速度[8]。本文研究結(jié)果顯示，研究組治療后的總有效率、BNP、 LVEF、24h 尿量與血漿滲透壓優(yōu)于對照組(P<0.01)?？梢?，相較于托拉塞米，托伐普坦能夠快速促進患者腎臟多余水分排出，提高血鈉濃度，緩解心臟負荷與心室壓力，調(diào)節(jié)滲透壓，強化心功能，繼而提升整體治療效果。

總之，相較于托拉塞米，SHF合并DH患應用托伐普坦治療的效果更為理想，值得臨床推廣。