黃 彩 云

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 佛山 528500)

近些年，剖宮產(chǎn)技術(shù)日趨成熟，成為重要的分娩方法，剖宮產(chǎn)率逐年升高[1]。剖宮產(chǎn)后于切口處會形成瘢痕，當(dāng)再次妊娠時，受精卵著床于此處時即為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有較大危害，增加子宮破裂風(fēng)險，引發(fā)大出血，甚至對患者生命造成影響，需及時終止妊娠，改善預(yù)后[2]。目前臨床治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠以宮腔鏡下負(fù)壓清宮術(shù)為主，但因孕囊周圍血供較為豐富，為確保手術(shù)安全，應(yīng)在術(shù)前采取措施降低子宮血流，防止術(shù)中出現(xiàn)大出血[3]。為控制子宮血流，臨床多采用子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)聯(lián)合清宮術(shù)，但UAE會損傷卵巢功能，引發(fā)血栓、感染、動脈破裂等并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)較慢[4]。近些年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，清宮術(shù)前采用藥物干預(yù)能夠減少術(shù)中出血，改善預(yù)后[5]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討垂體后葉素與宮腔鏡下負(fù)壓清宮術(shù)治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2020年6月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的Ⅱ型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各43例。觀察組年齡24～39歲，平均年齡(30.05±3.45)歲；孕次2～6次，平均孕次(3.65±0.47)次；距上次剖宮產(chǎn)時間2～7年，平均時間(4.12±0.63)年；孕周5～11周，平均孕周(8.04±1.04)周。對照組年齡24～38歲，平均年齡(30.14±3.36)歲；孕次2～6次，平均孕次(3.47±0.52)次；距上次剖宮產(chǎn)時間2～6年，平均時間(4.25±0.74)年；孕周5～12周，平均孕周(8.19±1.01)周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》[6]，為Ⅱ型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠；(2)有剖宮產(chǎn)史；(3)血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)升高；(4)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器功能不全；(2)伴有惡性腫瘤；(3)近期使用過激素類藥物；(4)伴有血液疾病。

1.3 方法

對照組實施UAE聯(lián)合宮腔鏡下負(fù)壓清宮術(shù)，患者術(shù)前建立靜脈通道，實施局麻，行子宮動脈超聲造影，對子宮動脈、孕囊血運進(jìn)行了解，向子宮動脈注入明膠海綿顆粒，再次進(jìn)行超聲造影，觀察動脈栓塞情況，確認(rèn)完全閉塞后退出器械，加壓包扎穿刺點。術(shù)后下肢制動，并伸直，臥床1d。之后進(jìn)行宮腔鏡下負(fù)壓清宮術(shù)，壓力設(shè)置380～440mmHg，負(fù)壓吸引清除妊娠組織，使用宮腔鏡觀察組織無是否清除干凈，清除干凈后降低壓力，并撤出吸管。觀察組患者取膀胱截石位，麻醉后，由陰道前穹窿處緩慢注入垂體后葉素(安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34022310)，注射至子宮頸體交界處，將6U垂體后葉素使用8ml 0.9%氯化鈉稀釋。之后進(jìn)行宮腔鏡下負(fù)壓清宮術(shù)，具體步驟參考對照組。兩組術(shù)后均予以抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、康復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥。(1)比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時間、住院時間；(2)康復(fù)指標(biāo)：比較兩組月經(jīng)、β-HCG水平恢復(fù)正常時間；(3)并發(fā)癥：比較兩組腹痛、下肢麻木、月經(jīng)減少、月經(jīng)紊亂發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間、陰道出血時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 康復(fù)指標(biāo)

觀察組月經(jīng)、β-HCG水平恢復(fù)正常時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)對比

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.65%)低于對照組(23.26%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

隨著高齡產(chǎn)婦增加以及女性觀念轉(zhuǎn)變，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，能夠減輕疼痛、縮短產(chǎn)程，是保障高危產(chǎn)婦母嬰安全的重要手段[7]。但剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，如盆腔粘連、瘢痕子宮、子宮內(nèi)膜異位等，對患者再次妊娠造成較大影響。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率較高，具體病機(jī)未明，但主要是因剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良，形成的瘢痕面積較大，當(dāng)再次妊娠時，受精卵因運動過快或發(fā)育延遲，未著床于宮腔，而停留于子宮瘢痕處，并在此生長，形成瘢痕妊娠[8～9]。子宮瘢痕妊娠隨著胚胎發(fā)育，會導(dǎo)致血管破裂，引發(fā)大出血，威脅患者生命安全，應(yīng)在妊娠早期清除妊娠物，改善患者預(yù)后。

宮腔鏡下清宮術(shù)在宮腔鏡的輔助下，能夠直視妊娠組織物，清除更加徹底，且便于觀察血供、殘留情況，避免盲目清宮帶來的危害，利于患者再次妊娠[10]。臨床治療瘢痕妊娠以清宮手術(shù)為主，但Ⅱ型瘢痕妊娠患者因妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度較薄，極易出現(xiàn)大出血，為確保手術(shù)順利進(jìn)行，應(yīng)在清宮術(shù)前控制孕囊處血流，以降低出血風(fēng)險[11]。既往臨床多在清宮術(shù)前使用UAE，能夠使子宮動脈暫時性阻斷，降低孕囊處血供，使其壞死，然后進(jìn)行清宮術(shù)，治療效果更加確切[12]。但隨著廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，UAE會損傷卵巢功能，患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)慢，嚴(yán)重者甚至影響患者的生育能力，因此，需尋找更加安全高效的方法[13]。本研究顯示，相較于對照組，觀察組手術(shù)時間、陰道出血時間、住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間均更短，出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低。由此可見，垂體后葉素與宮腔鏡下負(fù)壓清宮術(shù)治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠效果較好，能夠縮短手術(shù)時間與術(shù)后恢復(fù)時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因為，垂體后葉素是哺乳動物腦垂體后葉提取物，成分主要為血管加壓素、縮宮素，前者能夠增強(qiáng)子宮小動脈的收縮，后者能夠增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，兩者共同作用能夠降低孕囊血流，防止出現(xiàn)大出血[14～15]。另外，垂體后葉素是局部注射，藥物直達(dá)病灶，效果更強(qiáng)，且安全性更高，不會引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

綜上所述，與UAE相比，垂體后葉素聯(lián)合宮腔鏡下負(fù)壓清宮術(shù)治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠效果更好，患者手術(shù)時間、住院時間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，值得推廣應(yīng)用。